田 雪，郝 菲，翟慧君，马 靖，郑晓明，郭小玲

心房颤动是临床上最常见的心律失常，血流动力学的改变易引起左心房及左心耳附壁血栓。研究表明，非瓣膜性心房颤动病人的血栓90%以上来自左心耳[1]，左心耳血栓的早期检测、及时干预对预防血栓栓塞事件有重要的临床意义，也是心房颤动射频消融术前需要明确诊断的一个重要指标[2]。经食道超声心动图(TEE)是目前左心耳血栓检测的“金标准”[3]，但其是一种相对有创的检查技术，部分病人无法耐受。多层螺旋CT左心房肺静脉成像及其多种后处理技术能清晰显示左心房、左心耳的解剖结构、有无血栓，双期扫描可以对左心耳血栓及血流瘀滞状态做出鉴别，减少单期增强造成的假阳性结果，为临床提供一种安全无创、客观精确的检测左心耳血栓的方法。本研究探讨宝石能谱CT左心房肺静脉双期增强扫描诊断心房颤动病人左心耳血栓的价值及左心耳开口大小与左心耳血栓的关系。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年1月—2018年12月我院临床怀疑有左心耳血栓的心房颤动病人90例，其中男48例，女42例；年龄51～75岁，平均年龄62.4岁；病程6个月至4年。采用宝石能谱CT行左心房肺静脉双期增强扫描，CT扫描前后2～3 d内行TEE检查。病例排除标准：①合并有其他引起心脏扩大的心脏疾病；②有碘对比剂使用禁忌证者。所有病人检查前均签署知情同意书。

1.2 检查方法

1.2.1 左心房肺静脉CT双期增强扫描 采用美国GE Discovery CT750 HD扫描仪(宝石能谱CT)，扫描范围：第1期肺尖-心脏膈面水平以下1～2 cm，第2期心脏膈面水平以下1～2 cm至气管隆突。先将感兴趣区放置在左心房，采用小剂量法(20 mL碘克沙醇320，4.5～5.0 mL/s)计算出左心房显影的最佳时间，再依据计算出的左心房显影最佳时间，以同样的流速注射碘克沙醇30～40 mL进行第1期扫描；第2期延迟时间40 s。吸气末屏气扫描，扫描参数：管电压100 kV，采用自动毫安技术，矩阵512×512，FOV 35 cm，层厚5 mm，重建层厚0.625 mm。

图像后处理及分析：原始图像传至AW4.6工作站，以横断面图像为基础，综合运用多平面重建(MPR)、最大密度投影(MIP)、容积再现(VR)等多种重建方法，观察左心耳内有无血栓，两名有丰富临床经验的主治及以上医师对图像进行诊断评估。

1.2.2 TEE检查 采用Philips iE33 超声诊断仪，食道探头X7-2。病人检查前禁饮食6～8 h，给予10 mL利多卡因胶浆咽部局部麻醉(有义齿者须摘下)，连接心电图以观察心律并监护。由1位经验丰富的超声科医师进行操作。

1.3 左心耳血栓的判定标准 CT：注射造影剂后左心耳内充盈缺损且除外梳状肌的影像，若双期均于左心耳固定位置显示充盈缺损，则诊断为血栓；若第1期左心耳有充盈缺损而第2期左心耳均匀充盈，则称为“血流淤滞状态”。TEE：血栓为附着于左心耳内边界分明、区分于梳状肌的软组织团块；自发声影为左心耳内涡旋样、云雾样回声。

2 结 果

2.1 左心房肺静脉CT双期增强扫描对左心耳血栓的诊断价值 90例病人中3例无法耐受TEE检查，故87例病人纳入研究。第1期CT诊断左心耳血栓的符合率、特异度、灵敏度、阳性预测值、阴性预测值分别为91.95%、91.04%、95.00%、76.00%、98.39%；第2期CT诊断左心耳血栓的符合率、特异度、灵敏度、阳性预测值、阴性预测值分别为97.70%、98.51%、95.00%、95.00%、98.51%。第2期诊断左心耳血栓的符合率、特异度、阳性预测值、阴性预测值均较第1期提高。详见表1。

表1 CT双期增强扫描与TEE诊断左心耳血栓的一致性

2.2 左心耳口径大小与左心耳血栓形成的关系 在AW4.6工作站采用后处理软件测量左心耳开口的长径、短径，血栓组与无血栓组左心耳开口的大小比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 血栓组与无血栓组左心耳口长径、短径比较 (±s) 单位：mm

2.3 典型病例左心房肺静脉CT双期增强扫描 病例[1]，女，63岁，心房颤动2年。左心房肺静脉双期增强CT显示左心耳同一部位低密度充盈缺损。TEE显示左心耳内软组织团块，诊断为左心耳血栓。详见图1。病例[2]，男，58岁，心房颤动1年。左心房肺静脉双期增强CT显示第1期左心耳内可见低密度充盈缺损，第2期左心耳充盈均匀，未见明确低密度影。TEE显示左心耳内云雾样回声，未见明确血栓。诊断为左心耳血流淤滞。详见图2。

图1 病例[1]左心房肺静脉CT双期增强扫描

图2 病例[2]左心房肺静脉CT双期增强扫描

3 讨 论

心房颤动是临床上最常见的快速性心律失常，其发病率随年龄的增加而增加[4]。心房颤动常会导致病人左心房，尤其是左心耳内血栓形成，栓子脱落造成的血栓栓塞事件是心房颤动病人最严重的并发症，具有较高的致残、致死率，严重影响病人的预后及生活质量[5-7]，因此，及时准确地检出左心耳血栓极其重要。

目前，TEE是诊断心房颤动病人左心耳血栓的“金标准”，研究表明，TEE检出左心耳血栓具有较高的灵敏度(100%)、特异度(99%)[8-9]。但TEE是一种侵入性检查，病人较痛苦，对有严重心脏病或其他原因无法耐受的病人有一定风险。随着CT影像设备及技术的发展，CT血管造影(CTA)已广泛应用于临床，多层螺旋CT具有较高的时间、空间分辨率，安全无创、可重复性及病人耐受性强，能为临床提供一种安全无创、客观精确地检测左心耳血栓的方法[10]。有文献报道，心脏CT双期增强扫描甚至有可能替代TEE，准确检测左心耳血栓，从而减少TEE给病人带来的不适和风险[11]。Lazoura等[12]以TEE为金标准，对122例心房颤动病人行双期心脏CT扫描检测左心耳血栓，第1期诊断血栓的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为100%、85.7%、15.0%和 100 %，延迟期各项指标均较第1期提高，达到100%。本研究采用宝石能谱CT对心房颤动病人行左心房肺静脉双期增强扫描检测左心耳血栓，得出相似的结论，以TEE为金标准，第2期诊断左心耳血栓的符合率、特异度、阳性预测值、阴性预测值均较第1期提高，其中阳性预测值明显提高。19例病人双期CT、TEE均诊断为左心耳血栓；5例病人第1期CT诊断为左心耳血栓，第2期CT左心耳充盈良好，TEE未见明确血栓形成，其中2例表现为云雾样回声，第1期导致的假阳性结果可能与心房颤动病人左心耳有效的收缩、舒张出现异常，左心耳内血流不易排空，导致血流速率缓慢、血流瘀滞有关[13]。第2期CT诊断为左心耳血栓而TEE表现正常1 例，因TEE检查对操作者水平依赖性较大，可能为操作者或者切面选择的原因导致诊断结果不一致。

心房颤动病人血流动力学的改变导致左心耳发生不同程度的结构重构，包括左心耳口径、左心耳体积增大等[14]，且此时左心耳的舒缩功能异常，导致血流速度缓慢、血液呈高凝状态，是左心耳血栓形成的病理基础。Nucifora等[15]研究表明，心房颤动病人左心耳口径明显增大，左心耳的尺寸(即左心耳孔的最小和最大直径、左心耳的深度、左心耳孔面积)随着心房颤动频率的变大而增大。本研究中心房颤动病人血栓组左心耳口长径、短径均较无血栓组增大，差异有统计学意义(P<0.05)，提示左心耳口增大与血栓形成有一定相关性，可能是心房颤动病人左心耳血栓形成的危险因素。

综上所述，宝石能谱CT左心房肺静脉双期增强扫描能鉴别心房颤动病人左心耳血栓及血流瘀滞状态，减少单期增强造成的假阳性结果，为临床提供一种安全无创、客观准确的检测左心耳血栓的方法。心房颤动病人左心耳口增大可能是左心耳血栓形成的危险因素，本研究中左心耳血栓组病例数较少，尚需扩大样本量进一步研究。