田晓莉,孟秀凤,肖巧玲

(江苏省扬州市第三人民医院 护理部,江苏 扬州,225125)

护理不良事件是指在护理过程中出现的不属于计划中的、无法预料的或是不希望出现的事件，其中包括病患在住院时期出现的的烫伤、窒息、误吸、走失、跌倒、错误用药及其它类与病患安全有关的非正常的护理意外事件[1]。最大程度避免护理不良事件是临床护理管理者关注的重点内容。20世纪末，日本医疗事故委员会提出了SHEL模式，即软件部分(Soft)、硬件部分(Hard)、临床环境(Environment)和当事人及他人(Litigant)。SHEL模式认为，医疗事故的发生与上述4个因素有关，通过对这些因素的分析，探寻医疗事故的原因并制定针对性措施，将有助于减少医疗事故的发生[2-3]。本文介绍了SHEL模式的运用方法，通过该模式对17起护理不良事件进行了分类分析，并以此针对性地提出相应的管理对策，现报告如下。

1 临床资料

2019年1月—12月扬州市第三人民医院共上报17起护理不良事件，根据护理不良事件中患者损伤结局分级标准(0级：事件在执行前被制止。I级：事件发生并已执行，但未造成伤害。II级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。III级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步观察及简单处理。IV级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。V级：永久性功能丧失 。VI级：死亡)，17起护理不良事件中0级1例， I级8例 ，II级8例。

17起护理不良事件中各有6(35.29%)起发生在白班时间段和小夜班时间段，5(29.41%)起发生在大夜班时间段；不良事件所涉当事人的工作年限≤5年10(58.82%)名，6～10年4(23.53%)名，>10年3(17.65%)名。跌……