刘果，王欢，叶佳，俞勇，彭爱明

(1.咸宁市中心医院脊柱外科(湖北科技学院附属第一医院)，湖北咸宁 437100；2.华中科技大学同济医学院附属同济医院骨科，湖北武汉 430022；3.湖北省人民医院骨科，湖北武汉 430060)

腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation,LDH)是骨科的常见病和多发病，对保守治疗效果欠佳或加重者，经皮椎间孔镜下髓核摘除术(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy,PTED)和显微内窥镜下椎间盘切除术(microendoscopicdiscectomy,MED)均是临床常用的微创手术方案[1-2]，具有创伤小、出血少等优势。本研究选择2017年1月-2018年9月在本院就诊的LDH患者作为研究对象，探讨PTED和MED手术的成本效益，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①单节段LDH；②经正规保守治疗>3个月，症状无缓解或持续加重；③年龄>18岁，性别不限；④患者依从性良好，对研究知情并签署知情同意书。排除标准：①合并腰椎炎症、肿瘤、骨折、结核或先天性脊柱畸形者；②严重腰椎管狭窄、腰椎失稳者；③曾接受过腰椎间盘手术或多节段病变者；④合并严重心、肝、肾功能障碍或血液系统凝血障碍者；⑤精神疾病、认知功能障碍者。共纳入患者74例，采用随机数字表法分为MED组和PTED组各37例。MED组中，男21例，女16例；年龄31～72岁，平均(45.08±9.28)岁；LDH位置：L4-523例，L5-S114例；病程10～73个月，平均(41.08±19.47)个月；术前VAS评分(7.42±1.45)分；LDH类型：中央型8例，旁中央型22例，极外侧型7例；体征：直腿抬高试验阳性33例，下肢肌力感觉减弱25例，直腿抬高加强试验阳性23例，膝腱反射减弱19例。PTED组中，男20例，女17例；年龄28～73岁，平均(45.83±10.07)岁；LDH位置：L4-521例，L5-S116例；病程11～73个月，平均(42.11±18.62)个月；术前VAS评分(7.51±1.38)分；LDH类型：中央型9例，旁中央型20例，极外侧型8例；体征：直腿抬高试验阳性34例，下肢肌力感觉减弱27例，直腿抬高加强试验阳性25例，膝腱反射减弱21例。2组患者的上述基线资料相比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

1.2 研究方法

MED组：采用硬膜外麻醉，患者取俯卧位，腹部悬空，C臂机透视确定责任椎间隙，导针探查责任椎间隙，作纵形切口1.8 cm，沿导针依次置入扩张套管，最后固定工作通道，调整显示器，分离上位椎体下缘和黄韧带，暴露出神经根，牵开和保护神经根，切除显露的髓核组织，探查清理干净后以生理盐水反复冲洗，观察无明显出血点后，以生物蛋白膜覆盖硬脊膜，退出工作通道，放置引流，缝合切口。

PTED组：患者取俯卧位，以1%利多卡因局麻进针点，作0.8 cm小切口，C型臂透视下穿刺达突出髓核后外侧，自椎间盘注射1 mL的亚甲蓝进行显影，明确病变髓核，穿刺针置入导丝于椎间盘内，固定后退出穿刺针，置入导管，磨除上下位椎体上关节突外侧部分骨质，扩大椎间孔，连接椎间孔镜，用髓核钳取出髓核组织，双极射频消融止血，缝合切口。

2组患者术后均给予常规应用抗生素，术后腰围固定保护1个月，术后3个月避免剧烈活动。

1.3 观察指标

①观察2组患者切口长度、手术时间、术中透视次数、术后卧床时间、术后住院时间等指标；②于术前、术后1 d、术后1个月、术后3个月和术后12个月时，对患者进行VAS评分和ODI指数评价；③成本效果评价：成本-效果评价的C/E值=总医疗费用(C)/治疗成功比例(E)。术后12个月时，采用改良的MacNab分级标准评估总体疗效，以优良患者作为手术成功，计算手术成功率(E)=(优+良)/总例数×100%；总医疗费用(C)：住院期间直接支付的费用，包括床位费、护理费、检查费、药物费、麻醉费、材料费及住院费用等。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0软件包进行数据分析，计量资料采用均数±标准差表示，采用t检验，计数资料采用率或百分比表示，采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

PTED组手术时间、术中透视次数显著多于MED组(P<0.05)，切口长度、术后卧床时间、术后住院时间显著少于MED组(P<0.05)，见表1。2组患者术后1 d、1个月、3个月、12个月的VAS评分和ODI指数均较术前逐渐降低(P<0.05)；术后1 d时，MED组VAS评分显著高于PTED组(P<0.05)，见表2-3。2组患者治疗成功率相比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表4；PTED组治疗费用和C/E均显著低于MED组(P<0.05)，见表5和图1。

表1 两组患者手术指标比较

表2 两组患者手术前后VAS评分比较

表3 两组患者术前后ODI指数变化比较(%)

表4 两组LDH患者C/E相比较

表5 两组患者的C/E值比较

图1 两组LDH患者的C/E值对比

3 讨论

LDH是引发腰痛和坐骨神经痛的常见原因，PTED和MED是目前常用的LDH微创治疗技术。与传统板椎间开窗髓核摘除术相比较，MED不仅具有良好的近期和远期效果，而且具有手术切口小、出血少、损伤小且术后恢复快等优势[3-4]。本组患者MED术中采用MOLLER Hi-R高倍显微镜，放大视野15倍，术中可清晰显示硬脊膜囊、神经根及神经根出口，术中操作较传统开放手术更为精细，研究结果显示，患者术后1 d时VAS、ODI改善明显。PTED可直接通过安全的三角工作区域去除椎间盘病变，顺利减压神经根，有效降低脊髓损伤的发生率，手术全程在局部麻醉条件下操作，患者处于清醒状态，可避免医源性损伤发生风险，且对韧带及椎管内结构影响小，术后瘢痕少，术后康复快，并发症少[4]。本研究37例患者术后患者疼痛均明显缓解，无患者发生神经根及硬膜囊损伤，进一步证明了PTED治疗LDH的有效性和安全性。

既往研究[5-6]显示，PTED不需要去除椎板，几乎不破坏椎旁肌肉和韧带，对椎管内结构干扰小，较MED更符合微创理念。本研究中，PTED组切口长度、术后卧床时间和术后住院时间均低于MED组，患者术后1 d时VAS低于MED组，结果提示，PTED术后短期缓解疼痛效果优于MED，且出血更少，术后恢复更快。但术中为了获得精确定位，PTED手术时间和术中放射线透视次数均高于MED组。

治疗腰椎退行性疾病手术费用研究目前较少，本研究中MED患者费用显著高于PTED，反映出PTED具有经济优势。目前对治疗方法的经济学研究，多采用成本-效果分析。本研究以12个月时改良MacNab分级标准评定作为手术成功的评定标准，MED组的人均C/E值为288.72，PTED组人均C/E值为201.18，饼状图直观显示了PTED在成本-效果方面的经济学优势。

综上所述，本研究显示，PTED和MED治疗LDH均可取得良好效果，PTED具有更好的微创性和经济学优势，而MED在减少手术时间和降低放射线辐射方面具有一定优势，临床可根据患者实际情况合理选择适合的治疗方式。