彭爱明，刘果，刘辉，阮翔，俞勇，郑勇

(咸宁市中心医院脊柱外科，湖北咸宁 437100)

退行性腰椎滑脱症(degenerative lumber spondylolisthesis，DLS)是中老年人常见病[1]。目前临床治疗方式有椎弓根内固定、椎板减压加椎间融合等手术治疗[2]，而术后疗效评估亦是临床关注的重点问题。既往有研究表明[3]，脊柱骨盆矢状面参数与DLS的发生、发展密切相关，并有学者证实[4]，脊柱骨盆矢状面的变化对于DLS病情发生具有关键作用。骨盆对于整个脊柱骨盆矢状位排列形成具有决定性作用，临床了解脊柱畸形的来源以及骨盆在脊柱畸形形成过程中的代偿机制，有助于其正确进行脊柱畸形的良好手术干预，由此可认为，脊柱骨盆矢状面参数的改变与临床疗效相关，术中应尽可能恢复脊柱骨盆矢状面平衡。本研究选取2017年1月-2018年1月收治的30例老年DLS患者开展回顾性分析，观察其手术前后的功能障碍指数(oswestry disability index,ODI)、疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)及脊柱骨盆矢状面参数变化情况，并分析脊柱骨盆矢状面参数与临床疗效的相关性，为临床评估病情提供可行方案及参考，详细报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院脊柱外科2017年1月-2018年1月收治的30例老年DLS患者为研究对象，纳入标准：经X线片表现明确诊断为DLS；均为单节段退行性L4-5滑脱症；存在机械性腰痛、下肢放射性疼痛及间歇性跛行等临床表现；均经3个月以上规范化非手术治疗无效；于本院行后路腰椎椎体间融合术治疗；L4-5单节段固定融合；患者病例资料、影像学资料及随访资料完整。排除标准：恶性肿瘤；既往具备脊柱手术史；峡部裂性腰椎滑脱；病理性骨折；严重感染；骨结核；合并脊柱隐裂、后凸、代谢性骨病、侧弯畸形等脊柱性疾病；合并骨盆、髋关节及下肢骨骼肌肉等病变；神经功能障碍；精神疾患；X线片资料模糊不清，难以获得准确的矢状位参数数据。以上研究对象中，男性16例，女性14例；年龄65-90岁，平均(74.46±8.57)岁；病程9-30个月，平均(18.49±6.48)个月。

1.2 手术方法

患者行气管插管全麻后，取俯卧位，双髋、膝关节屈曲使得腹部悬空。以L4棘突为中心作后正中纵切口，避免损伤棘间及棘上韧带，在棘突两侧切断骶棘肌的棘突附着处，并进行骨膜下剥离，游离暴露L4椎板、L5椎板及相关横突、上关节突。选取进钉点后，取上关节突关节外缘与横突中点水平线交点处，将4枚椎弓根钉植入L4与L5两侧，通过2根后路矫形棒的放置撑开椎间隙，提拉滑脱椎体，使其复位。常规切除椎间盘后，彻底清除上、下终板，扩大植骨床容积。选取2枚Cage并填充自体松质骨、置入椎间隙，透视显示Cage位置良好，加压固定椎弓根钉棒。冲洗止血，放置负压引流管，逐层关闭切口。

1.3 脊柱骨盆矢状面参数测量方法

所有患者术后进行为期12个月的门诊随访，术前和末次随访时均拍摄腰椎正侧位X线片，由1名脊柱外科医师和放射科医师在软件系统上测量取得所有参数，且取3次测量的平均值。骨盆入射角(pelvic incidence,PI)：垂直于S1椎体上缘的直线，S1椎体上缘中点与两股骨头中心连线中点的连线形成的夹角；骨盆倾斜角(pelvic tilt,PT)：通过股骨头中心化垂线，S1椎体上缘中点与两股骨头中心连线的中点，两线形成的夹角；骶骨倾斜角(sacral slope,SS)：地面水平线和S1椎体终板的夹角；腰椎前凸角(lumbar lordosis,LL)：L1椎体上缘中点的垂线和过S1椎体上缘中点垂线间的夹角；滑脱程度(spondylolisthesis degree,SD)：L4-5椎体后缘两切线间的距离；椎间隙高度(disc height,DH)：两个椎体间前部与后部高度的平均值。

1.4 观察指标

①比较所有患者术前及术后末次随访时的VAS评分及ODI指数，VAS分值范围0-10分，分值越高表明疼痛程度越严重，ODI分值范围0-50分，分值越高表明功能障碍越严重，改善率=(术前-术后)/术前×100%；②比较所有患者手术前后及末次随访时的脊柱骨盆矢状面参数；③采用Pearson相关性分析探讨脊柱骨盆矢状面参数与ODI指数及VAS评分的相关性。

1.5 统计学方法

2 结果

手术后，所有患者的ODI指数、VAS评分均下降，且与手术前比较差异显著(P<0.05)，见表1；所有患者术后的PT、SD均下降，SS、LL及DH均上升，且与手术前比较差异显著(P<0.05)，见表2。

经Pearson相关性分析，ODI改善率及VAS改善率均与PT、SS、LL、SD及DH变化值呈显著的相关性(P<0.05)，其中，PT、SD与之呈负相关关系，而LL、SS及DH与之呈正相关关系。见表3。

表1 患者手术前后ODI指数、VAS评分比较

表2 患者手术前后脊柱骨盆矢状面参数比较

表3 脊柱骨盆矢状面参数变化值与ODI指数、VAS评分的相关性

3 讨论

DLS患者的滑脱椎体会向前发生移动，导致脊柱骨盆矢状面参数的变化，且滑脱越严重，其参数变化越明显。近年来许多研究证实，脊柱骨盆矢状面参数会受到手术矫正的影响而发生变化，临床已逐渐认识到脊柱骨盆矢状面参数对于评估患者临床疗效及预后的重要性，对其开展大量研究，但仍缺乏其对临床疗效影响的理论证据。多种因素均可影响DLS术后疗效，而正常的矢状面脊柱骨盆关系却可以决定良好的术后功能，DLS患者的机体重心会向前倾斜，因此其会代偿重心前移，通过增大PT及减小SS、LL而减少重心的改变。PT则是评估衡量骨盆后倾的一个参数，腰骶部肌肉韧带等组织张力会随着骨盆后倾时变大，从而引发腰部不适等症状发生，该参数与患者的生活质量密切相关，DLS患者的PT值越大，其临床症状越严重，PT值相对较小患者的临床症状则较轻[5]；SS则是衡量骨盆前倾水平的重要指标，相关研究证实，手术后腰痛无法完全缓解等情况的发生多数是由于PT、SS的矫正不彻底，严重者还会导致相邻节段椎间盘及椎体退变[6]。因此，临床多通过减小PT、增大SS来重建脊柱骨盆矢状面平衡而实施DLS手术，从而获得良好效果。LL是评估矢状面平衡的参数，脊柱骨盆矢状面虽不会因其丢失而立即失去平衡，但机体为代偿LL丢失，会丢失节段上方腰椎过伸及骨盆后倾，因而会增加脊柱后方牵引力，导致腰痛等临床症状；同时LL丢失会使得融合节段显著后凸，脊柱后部肌肉、韧带等组织长期处于绷紧状态，患者的腰痛症状无法完全缓解[7]。因此术中尽可能恢复LL、重建矢状面平衡，不仅可缓解邻近节段椎间盘及椎体的退行性变化，还可提高手术疗效。

本研究结果显示，术后患者的ODI指数、VAS评分均显著下降，说明腰椎椎体间融合术效果明确，术后患者的功能障碍及腰痛情况均有显著改善。而同时本研究还表明，术后患者的PT、SD、SS、LL及DH等脊柱骨盆矢状面参数均有显著变化，说明脊柱骨盆矢状面参数受到手术矫正的影响而发生变化，减小PT、增大SS及LL可重建脊柱骨盆矢状面平衡，恢复良好的矢状面脊柱骨盆关系，改善临床症状。通过相关性分析显示，ODI改善率及VAS改善率均与PT、SS、LL、SD及DH变化值呈显著的相关性(P<0.05)，其中，PT、SD与之呈负相关关系，而LL、SS及DH与之呈正相关关系，说明ODI指数及VAS评分的改善随着矢状面参数变化而受明显影响，其可作为评估退行性腰椎滑脱症手术效果的重要评估指标。万仲贤等[8]研究指出，腰椎融合术治疗DLS可使LLS和SS增大，腰垂线与骶骨间距及PT减小，且患者术后疼痛症状显著减轻，进一步说明脊柱骨盆参数与预后疗效具有一定联系，佐证了本研究观点。

综上所述，脊柱骨盆矢状面参数与DLS患者的术后疼痛、功能障碍情况均呈显著相关性，改变脊柱骨盆矢状面参数变化能够重建矢状面平衡，改善患者腰痛等临床症状，因此其可作为老年退行性腰椎滑脱症术后疗效的重要评估指标。