杨金华，黄开，潘文明，张伟，沈忆新

(1.扬州大学第五临床医学院 常熟市第二人民医院脊柱外科，江苏常熟 215000；2.苏州大学附属第二人民医院脊柱外科，江苏苏州 215004)

近年来，因交通、建筑事故等引起的寰枢椎损伤发生率日益增多，包括齿状突骨折、寰椎骨折脱位、寰椎横韧带断裂等均可能造成寰枢椎不稳[1]。近年来，寰椎后弓环抱钩与枢椎椎弓根螺钉内固定在治疗上逐渐显现优势，该术式在寰椎椎板钩联合椎弓根螺钉基础上改良而来，通过寰椎后弓下方置钩并与后弓上钩组成环抱钩状固定，使内固定更加稳定，提高了植骨融合效果[2]，但国内关于该项技术的报道还较为缺乏。为此，本研究纳入20例采用该内固定方式治疗的寰枢椎不稳患者，现进行病历资料回顾性分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：寰枢椎脱位，寰齿前间隙超过3 mm；寰椎横韧带断裂；齿状突骨折(Ⅱ、Ⅲ型)伴或不伴寰枢关节脱位。排除标准：ASIA分级A级者，颈椎外伤史、手术史；合并颈椎肿瘤、神经型颈椎病等；合并胸腰椎或身体其他部位骨折或严重创伤；寰椎后弓先天性发育不全或寰椎后弓骨折。本研究对象为2004年12月～2018年12月于本院治疗的20例寰枢椎不稳患者，其中男13例，女7例；年龄23～57岁，平均(34.88±3.98)岁；受伤原因：跌落伤5例，交通事故8例，其他7例；齿状突骨折12例，横韧带I型断裂5例，可复性陈旧寰枢椎脱位7例。

1.2 方法

术前严格进行影像检查，对无法自然复位者给予颅骨牵引。常规颈后路手术准备，气管插管全麻后固定头部、颈椎稍向前屈。自颈3椎棘突间至枕骨粗隆作长6.0～8.0 cm正中切口，逐层打开皮下组织，显露枢椎椎板、寰椎后弓距离后结节双侧1.0～1.5 cm。枢椎椎板前上缘通过神经剥离子探及C2椎弓根内壁并作为进针点，内倾20～25°、头倾25°。用手锥开孔并采用探针探查周壁完整性与深度，两侧椎弓根分别拧入1枚规格适宜的万向螺钉。开路钩与寰椎后弓前上方紧贴，于距后弓结节两侧约1.0 cm处做2个通道，螺纹杆钩与开路钩方向一致沿寰椎后弓前壁置入，沿螺纹杆钩置入卡片钩使之形成环抱。按上颈椎生理弧度将连接杆预弯，置入连接杆并采用螺帽固定，连接棒下端置入枢椎螺钉滑槽固定，若寰椎移位可只进行原位固定；寰椎前脱位可通过后方提拉寰椎复位，再将枢椎螺帽拧紧。去除螺纹杆钩尾端剩余部分，连接横向连接杆。C臂机透视明确内固定位置以及寰椎复位满意，冲洗术野后将枢椎椎板、寰椎后弓后方磨成粗糙面，取自体髂骨植骨。常规引流后，逐层缝合切口。术后抗生素治疗2 d，视患者具体情况给予甘露醇、神经营养药物、镇痛药物等。术后3 d后可在颈托保护下下床，且佩戴时间不低于3个月，随访不低于24个月。

1.3 观察指标

记录手术平均耗时、出血量等围术期指标；术前、术后3个月、末次随访时评价VAS评分、JOA评分和神经功能ASIA分级情况[3]记录术后并发症发生情况。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 围术期指标

20例患者手术平均耗时(121.76±18.65)min，出血量(204.55±25.41)mL，引流量(241.22±21.09)mL，住院时间(12.87±2.87)d。典型病例见图1。

2.2 手术前后功能、症状指标比较

20例患者术后3个月、末次随访的VAS疼痛评分显著降低，JOA评分显著升高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 20例患者手术前后功能、症状指标比较

2.3 手术前后ASIA分级比较

20例患者末次随访ASIA分级较术前显著改善，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 20例患者手术前后ASIA分级比较

2.4 植骨融合与并发症情况

术后所有患者均植骨融合，术后发生1例切口感染，经清创、针对性抗菌治疗后康复，其余均Ⅰ期愈合；1例肩颈疼痛，自行缓解；无继发神经损伤、内固定脱落、断裂等严重并发症。

图1 患者，男，40岁，交通事故后入院。a-b：术前X线片、CT显示C2齿状突骨折脱位，齿状突横行骨折；c：末次随访骨折复位，螺钉无松脱断裂

3 讨论

寰枢椎是枕颈移行部，邻近分布着椎动脉、颈髓以及颈神经等结构，具有复杂独特的功能特点与解剖结构，其损伤后极易引起脊髓受压，造成肢体功能受限、瘫痪，严重者甚至危及生命[4]。关于寰枢椎不稳的手术治疗一直是脊柱外科领域的研究热点与难点，手术目的在于纠正脱位、恢复寰枢椎解剖及生物力学稳定，解除脊髓压迫，在此基础上衍生出多种治疗技术[5]。

常用术式中，Magerl关节螺钉技术寰枢椎固定效果较好，但抗屈伸移位效果较差，对于存在有寰椎前脱位者运用较为局限；侧块螺钉技术需显露深部解剖结构，需推开C2椎静脉丛与神经根，易造成血管、神经损伤[6]。 刘社庭等[7]在国内最先应用寰椎新型环抱钩棒技术，寰椎固定采取前后钩环抱寰椎后弓，避免既往寰椎侧块置钉带来的血管、神经损伤风险，减少了寰椎后弓剥离的时间及出血，通过枢椎螺钉与连接棒连接，即短节段固定。本研究手术平均耗时(121.76±18.65)min，出血量(204.55±25.41)mL，较既往报道的各类手术方案均处于较低水平[8]。笔者总结该技术的优势有：(1)作为后路内置物，手术操作中相比于前路入路术野更广，手术入路更方便，同时对正常组织干扰更轻。(2)该内固定系统卡片钩与螺纹杆钩的设计相比于Apofix更尖且横切更薄，置钩时无需剥离寰椎后弓上下软组织，只需剥离出大小相近于钩子的置钩隧道即可，减少了手术操作时间，也降低了相关医源性损伤；本研究结果显示，除1例切口感染、1例肩颈疼痛以外，无其他神经、静脉丛损伤相关并发症；(3)寰椎侧块螺钉相较于寰椎后弓固定剥离范围更广，一旦出现寰枢间静脉丛损伤，可对手术进程造成严重影响，而后弓固定能降低脉丛损伤风险，避免视野小、置钉位置深等缺点，同时环抱钩固定强度较为可靠。本研究20例患者术后VAS评分、JOA评分以及ASIA分级均获得了良好的改善，同时远期无内固定失效等并发症。

综上所述，寰椎后弓环抱钩与枢椎椎弓根螺钉内固定治疗寰枢椎不稳内固定稳固，植骨融合率高，可降低后路手术医源性神经、血管损伤风险。但由于该内固定系统临床运用时间相对较短，尚缺少超过5年的长期随访，远期疗效还有待进一步验证。