金伟林，程亚栋，曾冠楠，崔浩，杨杰，王亚楠，邵世坤

(郑州大学附属郑州市中心医院骨科，河南郑州 450000)

日间手术是手术流程的优化，包括术前、术中、术后、康复及随访，也是加速康复外科(ERAS)治疗理念的具体体现。日间手术在欧美等发达国家发展成熟，得到了患者、医疗机构及政府的三方认可，其手术量在部分欧美国家占择期手术的比例大于80%，是安全、高效的外科治疗模式，同时降低了医疗费用[1-3]。随着医改的深入，尤其是基于疾病诊断相关分组(diagnostic related group ,DRG)、临床路径的实施，日间手术高效率、高安全、低成本的优点日益显著，可以有效控制不合理医疗费用增长，节约医疗资源，国家也越来越重视日间手术的发展。2015年第三届全国日间手术年会上，中国日间手术合作联盟(CASA)提出了我国的日间手术定义，也推荐了56个适宜日间手术的病种。在首批推荐的56个病种中，骨科占10个病种，其中“经椎间盘镜髓核摘除术”是其中之一，但“经皮椎间孔镜下髓核摘除术(percutaneous endoscopic lumbar discectomy,PELD)未在目录当中[4]。目前PELD开展已遍布全国，但鲜有在日间手术模式下开展PELD的临床研究和报道。本研究通过VAS评分、ODI及Macnab评定标准来分析在日间手术模式下开展PELD的临床疗效，探索其可行性及注意事项。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本科2018年3月-9月行PELD手术的患者118例，其中日间手术组58例，该组患者经沟通均能接受日间手术模式；常规住院手术者60例为对照组。所有患者均诊断明确，均为单节段责任椎间盘，多节段椎间盘突出或责任椎间盘不明确者不纳入研究；患者症状与影像学表现一致，手术适应证明确。对患者进行术前评估，包括一般情况、过敏史、基础疾病控制情况等；排除患严重心肺功能疾病、发热、血象高等有手术禁忌的患者。日间手术组患者术前准备在门诊完成(包括化验、检查及宣教)，然后在日间手术中心登记预约住院及手术。对照组患者则在住院后按常规完成术前准备及手术。日间手术组中，男27例，女31例，平均年龄54.4岁；对照组中，男31例，女29例，平均年龄53.9岁。两组性别、年龄差异无统计学意义(P>0.05)。所有手术均由同一高年资医师完成，有可比性。

1.2 手术方法

患者取俯卧位，腹部悬空，采用局部麻醉+基础麻醉(静脉给予右美沙芬、地佐辛)，定位责任椎间隙，体表标记髂嵴、责任椎间隙、穿刺方向线及安全线，常规消毒、铺巾，根据患者胖瘦及椎间盘突出类型，于脊柱中线旁开8-12 cm为穿刺点，麻醉成功后，16号穿刺针自穿刺点沿穿刺方向线进行穿刺，靶点为突出的髓核组织，穿刺成功后插入导丝，行约1.5 cm皮肤切口。在穿刺、置管过程中如遇到上关节突增生、骨赘形成，则使用环锯环除部分上关节突，行椎间孔扩大成形，利于置管及减压，穿刺置管过程均在C臂透视下进行，透视见工作通道位置及方向良好，连接椎间孔镜系统，直视下进行突出髓核组织的摘除、神经根的探查减压，如黄韧带肥厚压迫神经根则咬除部分肥厚的黄韧带。探查见神经根松弛、无致压物，电凝止血，退出椎间孔镜系统，伤口缝合一针，无菌敷料覆盖固定伤口，手术结束。患者平躺2-3 h后佩戴腰围可下床活动，佩戴腰围1个月，避免久坐、弯腰负重、便秘、吸烟及剧烈活动。椎间孔镜设备采用德国Joimax 脊椎椎间孔镜手术系统。

1.3 观察指标

所有患者均获得随访，术后随访6个月，记录两组住院时间、住院费用，分别于术前、术后当天、1个月、3个月、6个月进行VAS评分，于术前、术后1个月、3个月、6个月行ODI指数评价，术后6个月根据MacNab评定标准进行临床疗效评价。

1.4 统计学分析

采用 SPSS 17.0 软件行统计学分析，计量资料采用均数±标准差表示，两组间的比较及治疗前后数据的比较采用t检验，计数资料采用频数和百分比表示，组间差异采用x2检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者均手术顺利，术后无肌力下降、椎间隙感染、脑脊液漏等并发症发生。日间手术组有3例术后出现患侧肢体感觉障碍，对照组有4例术后出现患侧肢体感觉障碍，经4-6周休息、保守治疗后均缓解。两组术前VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)。与术前相比，术后1 d、1个月、3个月、6个月VAS评分下降，差异有统计学意义(P<0.05)；术后同一时间点组间VAS评分差异无统计学意义(P>0.05，表1)。术前两组ODI指数比较，差异无统计学意义；与术前相比，术后1、3、6个月ODI指数均下降，差异有统计学意义(P<0.05)；术后同一时间段组间比较，差异无统计学意义(P>0.05，表2)。日间手术组的住院费用及住院时间均显著少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3；两组总体疗效无统计学差异(P>0.05)，见表4。

表1 两组患者术前、术后VAS评分比较

表2 两组患者术前、术后ODI指数比较(%)

表3 两组患者住院时间及费用比较

表4 两组优良率比较(根据Macnab标准评估术后疗效)

3 讨论

日间手术模式自1909年由英国小儿外科医生James Nicoll首次报道至今已有百年历史[5]，目前在欧美等发达国家是一种非常成熟的手术模式，得到了广泛的应用。国际日间手术协会(IAAS)对日间手术的定义为：患者入院、手术、出院在1个工作日中完成的手术(即24 h内)，除外在一家诊所或医院开展的门诊手术。2015年中国日间手术联盟提出中国版的日间手术定义：指病人在一日(24 h)内入、出院完成的手术或操作，有两点补充：①不包含门诊手术；②根据病情需要延期住院的患者最长住院时间不超48 h[6]。日间手术是手术流程的再造和优化，其在保证医疗安全的同时可缩短住院时间、节约医疗费用、提高医疗效率，是欧、美、日等国家主流的手术方式，据IAAS统计，美国的日间手术量占总手术量的比例达90%，在欧洲如瑞典、丹麦、英国等国家，日间手术占择期手术的比例也高达80%以上[7-9]。我国开展日间手术相对较晚，四川大学华西医院在2009年开展日间手术，在我国有一定的代表性，开展的手术种类达270种，日间手术量占总手术量的22%[6]，但和欧美发达国家相比仍有很大差距。我国日间手术起步较晚，观念未普及，开展日间手术的医院仅占少数，同时医保支付制度也是也是影响日间手术开展的一项因素[10]。华西医院的一项调查问卷显示，只有9.1%的患者非常了解日间手术模式，不愿意接受日间手术的原因主要是担心术后恢复；患者虽对日间手术了解程度低，但体验后认可程度高，对就医流程和治疗效果满意度达95%以上[11]。华西医院分析5520例日间手术患者的临床资料表明，日间手术是一种非常安全的手术模式，患者的满意度达98.99%，最主要的不良反应为术后伤口疼痛，达39.95%[12]。因此，术后的有效镇痛是必须的，研究表明术后给予伤口局麻药物浸润或外周神经阻滞，采用超前、多模式联合镇痛能有效缓解日间手术后的疼痛[13]。

PELD是脊柱微创手术的一种，其治疗腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症具有创伤小、疗效好、术后恢复快的优点，并且不破坏脊柱的稳定性，优良率达95%。与椎间盘镜技术相比，二者优良率、ODI及术后VAS评分无差异，但PELD组的出血量更少、切口更小[14、15]。近些年PELD技术得到了广泛的推广和应用，其疗效也得到了认可。国内鲜有关于在日间手术模式下开展PELD治疗腰椎间盘突出症的报道。本研究通过观察在日间手术模式下行PELD手术的临床疗效，结果表明，日间手术组和对照组治疗效果无统计学意义；但日间手术组住院时间更短，费用更低，两组之间差异有统计学意义(P<0.05)，说明在日间手术模式下行PELD手术是可行的。目前我国正在深化医疗改革，看病难，看病贵，医疗费用不合理的增长，医保基金紧张仍然是改革中要面临的问题。日间手术是模式的创新、流程的优化，各国的临床实践表明日间手术可以保证医疗安全、提高医疗效率、节省医疗费用、缩短住院时间、节约医保资金，同时患者也有较高的满意度。本研究也证实了在临床疗效相同的情况下，日间手术组住院时间更短、费用更低。日间手术是手术模式和流程的改变，其带来的效益巨大，通过推广日间手术模式、扩大日间手术病种及术式也是解决看病难、看病贵的一种方法，符合目前医疗改革的方向，提高医务性收入，同时降低药费和提高床位流转，值得推广。但日间手术理念并未得到普及，甚至部分同行业医生对日间手术理念也有误解，同时患者也担心手术当日出院会影响治疗效果，不愿出院，因此应该大力普及和宣传日间手术理念，使大众接纳日间手术。