赵光辉，陈小龙，辛坤

(太和县中医院骨二科，安徽阜阳 236600)

胸腰椎长期稳定性与椎体自身生物力学稳定性具有重要的联系, 对于爆裂性骨折，给予椎体内植骨以填充椎体高度恢复后的骨缺损对减少矫正丢失有重要意义。但是自体髂骨取骨时，会对患者产生额外的创伤及并发症。硫酸钙是具有良好生物相容性及安全性的骨替代材料，注射用硫酸钙经椎弓根注入后椎体内分布良好，快速固化后有助于恢复脊柱的稳定性，且其属于可降解材料，能逐渐被新生骨取代[1]。为进一步明确经椎弓根植入硫酸钙以及自体骨的疗效及优势，本文现开展前瞻性临床试验，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：(1)影像诊断为胸腰椎爆裂性骨折；(2)单椎骨折，无神经、脊髓损伤，至少一侧保留完整椎弓根；(3)椎体压缩程度<50%,椎管占位<50%、无神经损伤症状；(4)新鲜骨折且骨折后7 d内治疗；(5)无心脑血管等内科疾病以及严重脊椎退行性疾病；(6)患者同意治疗方案并配合随访，经本院伦理委员会批准。排除标准：(1)多椎骨折或开放性骨折；(2)有胸腰椎手术史或骨折史；(3)合并严重内脏、四肢等损伤；(4)结核、肿瘤等引起的病理性骨折。本研究纳入2014年6月-2017年6月于本院收治的84例胸腰椎爆裂性骨折患者，随机均分为两组。对照组采用Wiltse入路椎弓根螺钉固定联合经椎弓根自体骨植入治疗，观察组手术入路及内固定与对照组一致，经椎弓根注入硫酸钙，随访超过2年。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

观察组：患者全身麻醉，取俯卧。用C臂机透视定位责任椎体及邻近两椎体两侧椎弓根并于体表标记。以伤椎体表标记为中心作10-12 cm后正中切口。沿棘突两侧旁开2.0 cm左右切开腰背筋膜，钝性分离最长肌与多裂肌间隙，以暴露腰椎进钉点“人”字嵴顶点或胸椎进钉点横突、上关节突交界处，在骨皮质开口并采用开路锥推进，探查底部、四壁均为骨质后置入定位针，在C臂机透视确定位置满意后，采用5～6枚规格适宜的椎弓根钉(直径5.5～6.0 mm，长35～50 mm)以及纵向连接棒进行撑开复位。随后取出伤椎螺钉，在伤椎椎弓根完整一侧或两侧经椎弓根置入人工替代骨植入通道，置入套管，以一边注射一边后退的方法缓慢注入3.5～4.5 mL可注射硫酸钙人工替代骨，确保无硫酸钙溢出。C臂透视明确硫酸钙弥散满意后，再次置入椎弓根螺钉并拧紧螺帽。见图1。对照组：撑开复位内固定操作同观察组一致，其取自体髂骨修剪成骨粒按相同方式经伤椎椎弓根植入椎体内并填满夯实，其余步骤同观察组一致。

1.3 观察指标

随访28-50个月，平均(36.99±4.21)个月，术前、术后1周、1个月、末次随访时评价以下随访指标： Cobb角：侧位X线片上测算；伤椎前缘高度比：(伤椎前缘高度/邻近两椎体前缘高度均值)×100%； VAS评分[2]。

1.4 统计学分析

2 结果

两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。观察组手术时间、手术出血量均显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，住院时间差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。两组术后1周、1个月、末次随访Cobb角、VAS评分均显著降低，伤椎前缘高度比显著升高，差异有统计学意义(P<0.05)，但组间差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。观察组术后并发症发生率显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表1 两组一般资料比较

表2 两组围术期指标比较

表3 两组随访指标比较

表4 两组并发症发生率比较

图1 患者，男性，40岁。图1a～1b、1c分别为术前正侧位X线片、MRI显示L2爆裂性骨折，AO分型A3型，无明显脊髓压迫；图1d～1e：术后1个月腰椎正侧位X线片显示椎体高度恢复，内固定稳固；图1f：CT显示螺钉位置适宜，硫酸钙分布满意。

3 讨论

胸腰椎爆裂性骨折多伴随明显的腰背疼痛、椎体高度畸形以及后凸畸形，后路短节段椎弓根螺钉内固定术是其临床治疗的主要方式，可复位骨折、恢复骨折椎体高度，同时能最大程度保留胸腰椎运动节段。其中椎旁肌Wiltse入路减少了椎旁肌剥离程度，通过钉棒系统的撑开复位能有效矫正后凸畸形，恢复椎体高度，但术后“蛋壳样”变化会造成中远期不同程度的矫正丢失[3]。目前主要通过植入自体骨以及骨替代材料恢复椎体前、中柱生物力学强度[4]。

本研究对照组采用自体髂骨植骨，经椎弓根置入剪碎的髂骨骨粒，重建了爆裂性骨折椎体受损的前、中柱结构, 既能够恢复前中柱稳定性，还能有效降低椎体内“蛋壳样”变化的发生，能够减少椎体高度丢失。本研究对照组患者术后1周、1个月、末次随访的Cobb角、VAS评分均显著降低，伤椎前缘高度比较术前显著升高，差异有统计学意义(P<0.05)，且末次随访较术后1周无明显差异，与Uei等[5]报道结果一致。但是自体髂骨取骨造成的额外创伤是制约其临床运用的首要原因。观察组采用可注射硫酸钙经椎弓根注入，其手术时间、手术出血量均显著低于对照组(P<0.05)，无需取自体骨，不造成额外损伤，同时该组随访期Cobb角、VAS评分等影像、症状指标与对照组并无明显差异，提示其疗效确切。有生物力学试验发现，髂骨属于硬度较差的一类松质骨，在术后无法即刻获得有效的支撑，术后早期活动中增加再塌陷风险[6]。可注射硫酸钙有良好生物相容性及安全性，注入后快速固化，硫酸钙聚合温度仅为30 ℃，明显低于人体体温，即使出现渗漏也不会对周围组织造成严重损伤[7]。硫酸钙在椎体内3～6个月便能完全降解吸收[8]，而本研究纳入病例均为青中年，椎体内硫酸钙吸收速度约等于新生骨形成速度，术后早期椎体空隙内被灌注硫酸钙填充，3～6个月后人工骨的空间又能逐渐被成熟骨组织所替代[9]。

综上所述，Wiltse入路椎弓根螺钉固定联合经椎弓根植入硫酸钙以及自体骨治疗胸腰椎爆裂性骨折均能有效恢复椎体高度、腰椎稳定性以及改善疼痛症状，近中期疗效无明显差异，但经椎弓根植入硫酸钙能避免自体髂骨取骨造成的额外创伤及并发症。