张 弦 郭 嘉 徐 慧 郭风霜 潘守东

（首都儿科研究所附属儿童医院麻醉科，北京100020）

术后疼痛是机体对外科手术或操作后创伤的应激反应。积极有效的术后镇痛可消除疼痛，缓解紧张情绪，有利于病人早期活动，促进各项功能恢复。儿科术后镇痛在近十多年里受到广泛关注，由于儿科群体的特殊性，疼痛状况很难被明确表达及准确评估，寻找更适合的小儿术后镇痛方案始终是个难题[1]。儿科日间手术后，患儿在术后数小时即离院，使用阿片类药物行术后镇痛时需更加关注呼吸抑制等不良反应[2]。由于不能常规使用持续静脉输注的镇痛泵，也给术后镇痛的模式和药物选择提出了新的要求[3]。纳布啡是一种合成的阿片类激动-拮抗镇痛药，主要激动κ-受体，镇痛效果与吗啡相似[4]，呼吸抑制风险相对较小，常被用于轻中度疼痛的镇痛，在国外被广泛用于儿科的术后镇痛[5]。但纳布啡应用于儿科日间手术术后镇痛的确切效果证据较少，缺乏和其他常用阿片类药物的比较研究[6]，本研究拟比较纳布啡和舒芬太尼用于学龄前儿童日间手术术后镇痛的有效性和安全性。

方 法

1.一般资料

本研究通过首都儿科研究所附属儿童医院伦理委员会批准，所有入组患儿家属均签署知情同意书。选取2017 年6 月至2017 年10 月在我院门诊手术室择期行腹腔镜疝囊结扎术和鞘突结扎术的 ASA I-II级患儿120 例，年龄1～7 岁，使用随机数字表法随机分为：纳布啡1 组（N1 组）、纳布啡2 组（N2组）和舒芬太尼组（S 组），每组40 例。

排除标准：肝肾功能不全；术前长期使用镇痛药；呼吸、心血管或神经系统疾患；对试验药物过敏。

2.方法

进入手术室后监测心电图、脉搏氧饱和度和无创血压。面罩吸入8%七氟烷麻醉诱导，开放外周静脉，经静脉给予罗库溴铵0.6 mg/kg，置入喉罩，行压力控制通气（PCV，吸入氧浓度FiO2= 40%，气道压力P = 12～15 cmH2O，呼吸次数F = 20～25 次/min，吸呼比I:E = 1:2），维持呼气末二氧化碳分压(PetCO2) 35～45 mmHg。术中吸入七氟烷1 MAC 维持麻醉，持续输注瑞芬太尼0.25～0.3 μg/(kg·min)辅助镇痛，按需追加罗库溴铵0.2 mg/kg 辅助肌松。

3.干预措施

手术结束前10 分钟，N1 组、N2 组和S 组患儿分别经静脉给予纳布啡0.1 mg/kg、纳布啡0.2 mg/kg和舒芬太尼0.1 μg/kg（均由专人配置为0.1 ml/kg）提供术后镇痛。

手术结束时停用七氟烷和瑞芬太尼。自主呼吸恢复后静脉给予新斯的明0.05 mg/kg 和阿托品0.02 mg/kg 拮抗肌松。患儿自主呼吸平稳后拔除喉罩，转运至麻醉恢复室(PACU)。

4.观察指标

（1）观察并记录患儿进入PACU 后即刻(T1)、5分钟(T2)、15 分钟(T3)和30 分钟(T4)的FLACC 疼痛评分、Rammsay 镇静评分、心率(HR)、平均动脉压(MBP)、呼吸频率(RR)和脉搏氧饱和度(SpO2)。

（2）患儿FLACC 量表疼痛评分≥4 分时，追加相应研究药物0.05 ml/kg，记录补救镇痛药物使用次数。

（3）记录低氧血症(SPO2≤94%)、呼吸抑制（呼吸次数＜ 10 次/min）、心动过缓（心率＜ 60 次/min）、低血压（收缩压降低超过入室时30%）、恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留等不良反应。

5.统计学分析

用SPSS 21.0 统计软件对数据进行分析，计量资料符合正态分布用均数±标准差(x±SD)表示，偏态分布用中位数(四分位间距)表示，差异显著性分析采用方差分析和秩和检验，P ＜ 0.05 为差异有统计学意义。

结 果

三组患儿一般情况比较差异无统计学意义（P ＞ 0.05，见表1）。

三组患儿所有时点（T1-T4）FLACC 疼痛评分差异均无统计学意义(P ＞ 0.05)，N2 组Rammsay 镇静评分在T1、T2、T3时点均高于N1 组和S 组（P ＜ 0.05，见表2）。三组患儿各时点HR、MBP、RR和SpO2差异无统计学意义（P ＞ 0.05，见表3、4）。

不良反应：N1 组、N2 组和S 组均有6 例患儿追加补救镇痛1 次(P ＞ 0.05)；由于三组血氧饱和度为非正态分布，使用中位数(P25, P75)表示，无法显示低血氧具体情况，但三组分别观察到低氧血症2 例(5%)、1 例(2.5%)和2 例(5%)，三组间比较差异无统计学差异(P ＞ 0.05)；未观察其他与麻醉和镇痛相关的不良反应。0.1 mg/kg 纳布啡和0.1 μg/kg 舒芬太尼均可安全、有效用于学龄前儿童腹腔镜日间手术后镇痛，但更大剂量纳布啡0.2 mg/kg 的镇静评分更高，镇静状态更深，镇痛期间需密切关注患儿呼吸和氧合情况。

讨 论

小儿腹腔镜下腹股沟疝囊结扎术和鞘突高位结扎术创伤较小，术后恢复较快，通常可通过日间手术完成。这类患儿术后早期仍伴有轻中度疼痛，除伤口局部浸润外通常还需要使用静脉药物镇痛[7]。由于患儿通常在手术当天离院，对镇痛药物的安全性要求很高。本研究比较了纳布啡和舒芬太尼用于小儿腹腔镜日间手术后早期镇痛的有效性和安全性，发现纳布啡0.1 mg/kg 和0.2 mg/kg 与舒芬太尼0.1 μg/kg 的镇痛效果和不良反应发生率类似，但纳布啡0.2 mg/kg 组的镇静评分更高。

表1 三组患儿一般情况比较(n = 40, x±SD)

表2 三组患儿不同时点FLACC 镇痛评分和Rammsay 镇静评分的比较[中位数（四分位数）]

表3 三组患儿不同时点心率HR、平均压MBP 和呼吸频率RR 的比较(n = 40, x±SD)

表4 三组患儿不同时点血氧饱和度(SpO2)的比较(n = 40)

在良好的镇痛条件下，儿童术后中重度疼痛的发生率仍高达40%～60%[8]。多模式镇痛是目前广为接受的镇痛策略[9]。阿片类药物是多模式镇痛中缓解疼痛的重要组成部分。舒芬太尼是目前临床上小儿术后镇痛最常选择的阿片类药物之一[10,11]。但由于阿片类药物相关的不良反应，如呼吸抑制、恶心呕吐、药物成瘾等，限制了其在日间手术麻醉中的应用[12]。

纳布啡是一种人工合成的阿片类受体激动-拮抗剂，化学结构与纳洛酮和羟吗啡酮类似，激动κ-受体和μ-受体，同时拮抗μ-受体，具有镇痛和镇静作用，对受体阻滞依赖性呼吸抑制具有保护作用。纳布啡的药理学作用具有封顶效应，血药浓度达到峰值后，其镇痛作用和呼吸抑制作用均不随药物剂量的增加而进一步增加，这一药理学特点尤其适用于小儿中度镇痛[13]。纳布啡产生最大镇痛效应的剂量为0.3～0.4 mg/kg，在儿童中的消除半衰期约为0.9 小时，临床作用时间为3～6 小时[8]。本研究中，学龄前儿童腹腔镜手术后给予纳布啡0.1～0.2 mg/kg，其镇痛效果与舒芬太尼0.1 μg/kg 类似，而纳布啡0.2 mg/kg 在恢复室早期时的镇静评分更高，术毕30 分钟三组镇静评分差异无统计学意义，则与其血药浓度降低，药物作用减小的时间一致。

本研究仅观察了纳布啡和舒芬太尼用于学龄前儿童腹腔镜日间手术后早期的镇痛效果和安全性。纳布啡用于其它类型手术，以及反复多次或持续使用后的有效性和安全性仍需更深入研究。

综上所述，纳布啡0.1 mg/kg 和舒芬太尼0.1 μg/kg均可安全、有效用于学龄前儿童腹腔镜日间手术后镇痛，纳布啡0.2 mg/kg 的镇静程度更深，镇痛期间应密切关注患儿呼吸和氧合情况。