闫 栋 吴松斌 宋 奕 方 梅 钱建学 熊东林 肖礼祖 孙武平

（1 华中科技大学协和深圳医院疼痛科，深圳市疼痛学重点实验室，深圳 518052；2 苏州市中西医结合医院疼痛科，苏州 215101）

持续性躯体形式疼痛障碍 (persistent somatoform pain disorder, PSPD) 为神经症中躯体形式障碍的一个亚型，是一种在医学上不能用生理过程或躯体性损伤予以合理解释的，并伴有持续而严重疼痛的躯体形式障碍[1]。根据国际疾病统计分类第十版 (international statistical classification of diseases, ICD-10: F45.4)，同时也参考精神疾病诊断和统计手册第四版和第五版 (diagnostic and statistical manual of mental disorders, DSM-IV 和DSM-V)，PSPD 病人患有长期（通常持续超过6 个月以上）、严重的疼痛，具有一定的躯体症状（最常见为头部和背部疼痛，也有四肢、腰部和胸部疼痛的报道），医学检查不能发现疼痛部位有相应的器质性变化[2]。

迄今为止，对PSPD 的研究还很少，并且多数研究主要关注PSPD 病人情绪和认知障碍的关联。Waller 等[3]认为，PSPD 病人难以识别和正常表达自身的情绪，对情绪调节的缺陷以及一系列心理问题与躯体形式障碍有关。Schönenberg 等[4]的结果显示，PSPD 病人表现出情感知觉缺陷，但具有正常的面部表情识别能力。相对于正常人群，PSPD病人的SF-36 生活质量量表评分明显低于一般人群，这些差异也与疼痛、抑郁和焦虑评分显著相关[5]。这些研究认为PSPD 病人的负性情绪严重损害自身神经中枢，干扰下行抑制系统行使正常功能，主要从情绪量表评估、大脑影像学和神经影像学等方面研究情绪对 PSPD 的影响，然而存在主观性强、费用高昂和准确性低等局限性。近几年，国内研究者利用“意念引导式暗示疗法”[6]、“团体心理治疗”[7]等心理治疗方法在缓解PSPD 上取得一定疗效，但仍无法从根本上治愈PSPD。事实上，目前仍未明确PSPD 的疾病机制，针对PSPD 病人的多种疗法在临床上大多无法取得显著的疗效。PSPD 缺乏有效的治疗手段最终将给病人自身和家庭带来极大的心理负担并导致社会问题以及医疗资源的过度消耗和浪费[8]。因此，迫切需要进一步明确PSPD 疾病机制，以制订合理有效的治疗方法。

越来越多的研究表明，疼痛的产生、发展和调节与激素调节紧密相关[9]。大量的数据揭示内分泌失调是引起慢性疼痛综合征的重要因素[10]。疼痛知觉和内分泌作用之间的关系表明，激素可以用做慢性疼痛综合征的重要生物标志物并在对抗疼痛中被发展为治疗剂[11]。目前，关于PSPD 和病人自身激素水平的研究仍未见报道，尚不明确PSPD 疾病机制与激素调节的关系。本研究通过检测PSPD 病人血清中的激素水平，分析PSPD 病人血清中的激素水平是否异常，进一步探讨激素异常是否可以作为PSPD 的相关生物标记物，以期为PSPD 的临床诊断和治疗提供理论依据。

方 法

1. 一般资料

选取2016 年5 月至2016 年12 月华中科技大学协和深圳医院（深圳市南山医院）疼痛科门诊和住院部收治的16 例持续性躯体形式疼痛障碍病人（PSPD 组）。健康对照组（HC 组）人员通过在医院体检正常者中采用广告招募，样本量参考病人组（16 位），本项研究已经过医院伦理审查，所有受试者均知情并自愿参与本研究。

PSPD 组纳入标准：①参照国际疾病分类第10版(ICD-10)中持续性躯体形式疼痛障碍诊断标准，诊断结果同时参考精神疾病诊断和统计手册第四版(DSM-IV)进一步验证ICD-10 诊断[5]；②右利手（通过爱丁堡利手量表测试[12]），年龄20～65 岁，疼痛持续时间至少大于6 个月；③经严格检查未发现与临床诊断对应的器质性病变，排除由于严重的躯体性疾病而出现疼痛症状；④无精神疾病家族史（如情感障碍、自杀性抑郁症、焦虑症、恐惧症、强迫症和创伤后应激障碍等）。⑤无任何精神类药物服用史；⑥在过去4 周内无参加其他临床试验和治疗；⑦无认知功能障碍，能配合并独立完成试验。同时符合以上7 项标准方可纳入本研究。

最终共收集16 例PSPD 病人（见表1），平均年龄为(41.0±11.2)岁，其中包括男性病人4 人，女性病人12 人，病程平均持续时间为(2.2±1.1)年，平均受教育时间为(10.6±4.9)年。16 例PSPD 病人中疼痛（病情）种类包括颈肩疼痛7 例(43.8%)、腰背疼痛6 例(37.5%)、神经慢性局部疼痛综合征1 例(6.3%)、头痛1 例(6.3%)和肢体关节疼痛1例(6.3%)，视觉模拟评分法 (visual analogue scale, VAS) 评分平均为（6.0±1.1，见图1 A）。

HC 组：招募16 位年龄、性别和教育程度与PSPD 病人相匹配的健康人作为对照组，均来自华中科技大学协和深圳医院的学生、职工和部分病人家属（见表1）。均无慢性或持续性疼痛，并且不符合ICD-10 和DSM-IV 诊断标准。

2. 研究方法

（1）疼痛程度评估：采用VAS 评分[13]对PSPD 病人进行疼痛强度准确测定。10 cm 刻度尺，分别为左端“0”（无痛），右端“10”（剧痛），横线中间部分则对应表示不同程度的疼痛。病人根据自身的疼痛状况在相应位置做出标记表示疼痛的程度获得相应的分数（0～10 分）。根据VAS评分可将疼痛程度分为：0 分（无痛）；0～3 分（有轻微的疼痛，能够忍受）；4～6 分（疼痛并影响睡眠质量，尚能忍受）；7～10 分（有剧烈的疼痛，难以忍受，严重影响饮食和睡眠）。

（2）焦虑自评量表(self-rating anxiety scale, SAS)[14]：基于认知、自主神经、运动和中枢神经系统症状4 组表现予以评分。测试者通过指出20 个项目中每个项目陈述适用于自身的程度，得出原始总得分为20～80 分，将原始总得分乘以1.25 后取整数部分转换为焦虑评分。焦虑评分显示4 个不同的焦虑程度，正常范围：20～44 (25～55)分；轻度和中度焦虑：45～59 (56～74)分；重度焦虑：60～74 (75～93)分；极度焦虑：75～80 (93～100)分。

（3）抑郁自评量表(self-rating depression scale, SDS)[15]：该量表共包含20 个项目，主要是对与抑郁有关的情感、心理和躯体症状进行评分。测试者通过指出20 个项目中每个项目陈述适用于自身的程度，得出原始总得分为20～80 分，将原始总得分乘以1.25 后取整数部分转换为抑郁评分。抑郁评分将抑郁症严重程度分为四个级别，正常范围：20～44 (25～55)分；轻度压抑：45～59 (56～74)分；中度抑郁：60～69 (75～86)分；严重抑郁：≥ 70 (87～100)分。

（4）血清激素水平检测：健康人员和PSPD 病人血清激素含量由华中科技大学协和深圳医院检验科测定。具体检测方法为：早晨8:00～9:00 时空腹对受试者取血两份（一份用于检测，另一份备用），每份4 ml，分离血清后将血清放置-20 °C 保存待用。采用美国Beckman-Coulter 公司Access 2 全自动微粒子化学发光免疫分析仪，并使用Beckman-Coulter 公司原装配套试剂和定标物检测受试者血清激素含量[16]。

3. 统计学分析

运用 SPSS 22.0 软件进行统计学分析处理，实验数据结果以均数±标准差(x±SD)表示计量资料，各组数据间采用独立样本t 检验进行比较分析，以百分比(%)的形式表示计量资料，P ＜ 0.05 表示差异有统计学意义。

结 果

1. 两组基本情况比较

本研究共收集16 例 PSPD 病人和16 位健康受试者，经统计学分析，两组年龄、性别组成以及受教育程度等相关基本资料比较，差异无统计学意义（P ＞ 0.05，见表1）。

2. 两组SAS 和SDS 的评定情况

焦虑自评结果显示，与HC 组(40.0±6.5)相比，PSPD 病人的焦虑评分(65.9±7.2)显著性提高，差异有统计学意义（P ＜ 0.001，见图1B）。同时PSPD 病人的抑郁评分(68.2±8.1)也显著高于HC组(39.8±6.8)，差异有统计学意义（见图1C）。图1 的结果也显示了PSPD 病人与HC 组SAS 和SDS评分与性别无关。

3. 两组的激素水平比较

经检测，16 例PSPD 病人（100%）均出现多种激素异常（见表2），定义为高于或低于测试当地医院健康人的正常范围：①皮质醇(93.8%)；②醛固酮(50%)；③睾酮(18.8%)；④催乳素(37.5%)；⑤孕酮(25%)。在激素异常的PSPD 病人中，绝大部分激素水平异常显示高于正常人的水平（偏高），只有少数激素水平异常低于正常人水准（偏低）。将选取的16 例PSPD 病人与HC 组的激素水平进行分析比较，发现PSPD 病人的皮质醇(277.7±95.4 nmol/L)、醛固酮(178.3±79.8 pg/mL)和催乳素(26.0±17.6 ng/mL)水平显著高于正常人皮质醇(106.2±16.0 nmol/L)、醛固酮(76.2±18.7 pg/mL)和催乳素(14.1±6.5 ng/mL)水平（见图2）。

讨 论

通常情况下，疼痛的产生是机体对正在发生或即将发生的器质性损伤做出“预警”，是一种正常的机体自我保护机制。然而，PSPD 病人所遭受的剧烈疼痛在临床上往往无法诊断出相应的器质性病变。PSPD 复杂、致病机制尚未明确，其持续而广泛分布的疼痛无疑给临床诊断和治疗带来极大的挑战。

激素是一类由内分泌细胞产生，具有高效能信息传递作用，几乎参与调节机体各种生理过程的化学物质。激素指标一直以来都作为病理情况的临床表征，其中包括临床上出现的各种疼痛疾病。来自不同疼痛症状的激素指标数据显示疼痛与某些血清激素水平改变相关，其中包括促肾上腺皮质激素、甲状腺激素、催乳激素和胰岛素等[17]。Corriger 等的结果表明神经性疼痛病人的肾上腺皮质激素水平低于对照组，并通过一系列试验明确睾丸激素作为镇痛药和生活质量之间的关键调节剂[18]。Van 等的研究显示男性偏头痛病人的雌二醇水平升高并具有相对雄激素缺乏的临床证据[19]。因此，通过研究机体相关激素水平的变化情况来揭示疼痛的疾病机理将成为疼痛研究中的重要手段，关于PSPD 病人的激素水平研究还鲜有报道。

图1 PSPD 病人与健康对照组的VAS 和心理参数 (A)视觉模拟评分法(VAS)；(B, C) HAD（医院焦虑和抑郁量表SAS 和SDS） ***P ＜ 0.001，与健康对照组相比Fig.1 VAS and psychological parameters of PSPD patients and healthy people (A) Visual analogue scale (VAS); (B,C) HAD: hospital anxiety and depression scale (SAS and SDS) ***P ＜ 0.001, compared with group HC.

表2 16 例持续性躯体形式疼痛障碍病人的激素水平异常Table 2 Hormone abnormalities in 16 patients with PSPD

图2 持续性躯体形式疼痛障碍病人与健康对照组的激素水平比较 (A)皮质醇水平；(B)醛固酮水平；(C)催乳素水平 *P ＜ 0.05，***P ＜ 0.001，与健康对照组相比Fig.2 Comparison of hormone levels between PSPD patients and healthy people (A) Cortisol levels; (B) Aldosterone levels; (C) Prolactin *P ＜ 0.05, ***P ＜ 0.001, compared with group HC.

本研究的结果证实PSPD 与血清激素水平异常的相关性。16 例PSPD 病人均出现多种激素异常，在激素异常的PSPD 病人中，绝大部分激素水平异常显示高于正常人的水平，只有少数激素水平异常低于正常人水准。选取的16 例PSPD 病人与健康对照组的激素水平进行分析比较，发现PSPD 病人的皮质醇、醛固酮和催乳素水平显著高于正常人。国内有大鼠的焦虑模型研究显示，焦虑模型相对于正常相比，雌二醇、孕酮、催乳素水平无差异，而孕酮水平是明显升高的[20]，这说明可能PSPD 相对于单纯的焦虑而言可能有特有的血清激素变化。

本研究尚存在以下局限性：①本研究入组病例数量较少，在后续研究中将进一步增加样本量；②性激素与年龄有关，在获得足够多的入组病例后，考虑将不同年龄段PSPD 病人进行多维度综合比较分析；③本研究缺少纵向研究，缺乏病人经治疗后病情恢复或缓解的对比研究，在后续研究中将比较分析PSPD 病人治疗前后血清激素的变化情况。

综上所述，PSPD 病人的血清激素异常升高，在PSPD 病人发病阶段，血清激素水平可作为PSPD 辅助诊断的潜在生物标志物。对多种激素水平的异常参与持续性躯体形式疼痛的发生和发展，有助于进一步理解PSPD 的致病机理，同时也可为开发药物疗法指明新的方向。