黄 莺，李培芳，陈 邵，纵 盼，方苹苹，肖 明，刘 圣，沈爱宗

（中国科学技术大学附属第一医院·安徽省立医院药剂科，安徽 合肥 230001）

我院药剂科静脉用药调配中心（PIVAS）目前负责全院50 个病区的静脉用药集中调配。根据无菌操作要求，PIVAS 需在洁净环境下将普通药、抗菌药物、细胞毒性药物及肠外营养液等静脉用药混合调配［1］，使其成为能供给临床直接静脉滴注的成品输液，具有干预输液过度使用，确保输液无菌调配，减少配伍禁忌、浓度、时间、频次、次序等给药错误的功能［2］。由于静脉用药引起的药害事件比其他给药途径更多、更严重，故医嘱审核是PIVAS 工作的关键环节［3］。我院PIVAS 运行初期，审方药师为求证治疗方案的合理性，需查阅大量文献，工作效率低，准确性不高，标准也不统一。2018 年7 月，国家卫生健康委员会联合国家中医药管理局办公室和中央军委后勤保障部办公厅发布了《医疗机构处方审核规范》（国卫办医发＜2018 ＞14 号），其中第八条提出，医疗机构应积极发展处方审核信息化。为保证成品输液质量，从源头减少进入PIVAS 的不合理医嘱数量。本研究中探讨了我院PIVAS 审方药师如何借助PIVAS 审方平台开展临床药学服务工作，降低不合理用药的发生率，从而提高临床合理用药水平。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

统计数据来源于我院医院信息系统（HIS），包括PIVAS 2017 年3 月至12 月（干预前）和2018 年1 月至10 月（干预后）审核的静脉用药医嘱，分别为112 224 组和230 761 组。

1.2 方法

制订静脉用药溶剂配伍注意事项表：医师应严格按药品说明书要求选择合适的溶剂［4-5］。根据MCDEX 合理用药支持系统，参考最新版药品说明书、《静脉用药物调配技术》［6］及《临床静脉用药调配与使用指南》［7］等相关资料，整理出静脉用药成品输液室温下用药时限表、浓度表、稀释用静脉输液表、注射用无菌粉末溶剂表等相关注意事项表。详见表1 至表5（表中NS 为0.9%氯化钠注射液，5%GS 为5%葡萄糖注射液）。

表1 静脉用药物稀释溶剂

表2 静脉用药成品输液浓度

审核依据：我院PIVAS 的审方界面是在HIS 中嵌入MCDEX 合理用药支持系统，根据审方需求，整合患者病历、检查及检验结果等相关信息。通过汇总分析干预前后结果，梳理出影响成品输液质量的不合理因素，如溶剂、稀释液的选择与用量、用药时限等，并将整理的静脉用药溶剂配伍注意事项维护入PIVAS 软件药品信息库，为PIVAS 审方和药品调配提供参考，达到药品调配事前监控，保证成品输液质量，保障临床用药安全。

干预措施：1）事前干预。配药前，审核药师利用HIS审方软件审核查阅病区病历及医嘱，一旦发现不合理医嘱，及时反馈给当事医师及科室。2）定期整理。审方药师每月定期对不合理医嘱进行整理、分析与汇总，重点关注多次出现的不合理医嘱，密切关注特殊药品相关注意事项。3）沟通交流。药师整理每个月点评总结出来的不合理医嘱，并反馈到相关临床科室与医师，积极解答医师的有关问题，找出相应的解决方案。4）定期学习。定期组织审方药师学习相关案例及专业知识，提升业务能力，从而降低不合理医嘱发生率。

表3 粉针剂的预溶剂

表4 光照易变性的药品和成品输液

表5 室温下静脉用药成品输液用药时限

1.3 观察指标

观察干预前后不合理医嘱情况和干预效果，依据《处方点评管理办法》，将不合理用药原因进行分类［8］，并统计其分布。

1.4 统计学处理

采用SPSS 20.0 统计学软件分析，计数资料以率（%）表示，行χ2检验。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

结果见表6 和表7。

表6 不合理医嘱情况及干预效果

表7 干预前后不合理用药医嘱分类与分布情况

3 讨论

3.1 常用静脉用药溶剂配伍事项

粉针剂溶剂的选择：静脉用粉针剂药品调配前需用合适的溶剂溶解，否则药品溶解不充分而使输液产生不溶性微粒、浑浊，甚至析出药物晶体，导致安全事故发生。如不同溶剂稀释的奥美拉唑钠溶液pH 差异明显，采用专用溶剂调配的奥美拉唑钠溶液，其pH 与血液pH 更接近，不易导致人体内环境紊乱［9］。药品配制成溶液后，常因所用载体的影响，在一定时间内，易发生理化性质的改变，造成溶液不稳定，从而影响输液的质量，严重者甚至发生颜色的改变或沉淀等问题而失效，甚至增加药品不良反应［10］。故需加强静脉用药溶剂的规范使用，梳理我院PIVAS 在用粉针剂药品的预溶剂。

稀释用溶剂的选择及用量：成品输液的疗效、稳定性、不良反应不仅与稀释液种类、用量［11-12］有关，还与其质量浓度密切相关，溶剂体积过大会造成溶液pH 明显变化［13］，药物质量浓度降低可导致其疗效减弱。静脉用无菌粉末临用前需用适宜的溶剂调配，并经稀释后供静脉滴注。我院PIVAS 在用品种中，仅以0.9%氯化钠注射液（NS）稀释的药物有32 种，仅以5%葡萄糖注射液（5%GS）稀释的药物有23 种，其余药品可用NS、5%GS、10%GS、葡萄糖氯化钠注射液（GNS）中任意1～2 种稀释。

药物的避光保存：有些药物化学稳定性差，遇光易发生氧化、分解、变色等反应，尤其是一些化学治疗药物，溶解后可发生水解、裂环、重排、聚合、氧化、异构化等复杂反应，光照条件下可催化上述反应的进程。为保持药品质量稳定，对该类药品的储存、运输及成品输液使用过程中需注意光照影响。如在光照条件下硝普钠生成激发态的硝普钠，后分解为水合铁氰化钾和氧化氮，水合铁氰化钾进一步分解，产生有毒的氢氰酸及普鲁士蓝等。含有氨基酸、脂肪乳剂、维生素的药品易发生过氧化反应。

输液保存时间：部分成品输液稳定性随保存时间的延长而降低。现配现用与4 h 内使用的药品应放在最后调配，成品输液调配好即刻与其他同批次的成品输液一起配送到病区，保证成品输液质量。

3.2 静脉用药溶剂配伍注意事项表的价值

本研究中发现，溶剂用量不适宜和给药剂量不适宜在我院不合理医嘱中占比较高，主要原因是随着临床药品日渐增多、药学知识的不断更新，医务人员对药品的性质、适应证、用法用量、注意事项、配伍禁忌等知识的掌握相对不足或滞后，成为临床用药安全一大隐患［14-15］。将药品相关信息汇总嵌入审方软件，并最终体现在医师、审方人员的工作界面及输液标签上，在静脉用药中建立了医、护、药、患四方面的联系，使安全用药又多了一重保障。

目前可实现通过软件协助、规范医师开药，辅助药师进行审方，以及对药品的贴签、摆放、调配、运输的全程可追溯，甚至通过标签传递药品提示信息，规范护士的输液操作［16］。随着合理用药理念的不断深化，我院PIVAS 汇集、整理、建立了静脉用药溶剂配伍注意事项表，利用数字化手段辅助开展静脉药物调配工作，对于推动临床药学工作、保证用药安全、提高药物治疗水平和医疗质量起到了促进作用。