刘泽玉，陈 润，郑咏池

（1. 四川省都江堰市人民医院，四川 成都 611830； 2. 四川省都江堰市中医医院，四川 成都 611830）

血流感染（BSI）早期给予适当的初始抗微生物治疗对于降低发病率和病死率至关重要，但由于细菌耐药性日益严重，常可导致治疗失败［1-3］。故熟悉具体医院血流感染分离菌的构成及其耐药情况，有助于初始抗菌药物的经验性选择，从而提高治疗成功率。目前文献报道均为全国或某个区域BSI 的监测数据，与都江堰市人民医院的实际情况有一定差异。本研究中回顾性分析了医院2018 年1 月至9 月收集的血培养分离菌的构成及其耐药情况，为同等级医院BSI 经验性抗菌治疗提供参考。现报道如下。

1 材料与方法

1.1 材料

收集都江堰市人民医院2018 年1 月至9 月收治患者的血培养分离菌，去除同一患者同一次发作所获重复菌株，得大肠埃希菌Escherichia coli（ATCC 25922）、肺炎克雷伯菌Klebsiella pneumoniae（ATCC 700603）、金黄色葡萄球菌Staphycococcus aureus（ATCC 25923）和铜绿假单胞菌Pseudomonas aeruginosa（ATCC 27853）。抗菌药物纸片（北京天坛药物生物技术开发公司）；培养基和E 试验条（法国生物梅里埃公司）。

1.2 方法

1.2.1 细菌分离鉴定

初步鉴定：采用VITEK2Compact 型自动化细菌鉴定仪或API 鉴定系统并结合手工生化结果进行菌种初步鉴定。

1.2.2 药物敏感性试验

产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）菌：将待检菌涂布于MH 培养皿，将头孢噻肟和头孢噻肟-克拉维酸、头孢他啶和头孢他啶-克拉维酸纸片均匀贴于培养皿，35 ℃条件下培养16 h，测量抑菌圈直径。如两者的抑菌圈直径差不小于5 mm，即确定为产ESBL 菌株。

耐甲氧西林葡萄球菌：以头孢西丁纸片确定耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）或耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）。

耐万古霉素肠球菌：经纸片法确定为万古霉素非敏感菌株者，以万古霉素和替考拉宁E 试验条测定最低抑菌浓度（MIC）。

1.2.3 统计学处理

采用WHONET 5.6 软件进行细菌耐药数据分析。

2 结果

2.1 分离菌的构成

结果见表1。

表1 血培养分离菌种类分布（n ＝222）

2.2 对抗菌药物的敏感性

2.2.1 主要革兰阳性菌

葡萄球菌属：凝固酶阴性葡萄球菌（CNS）中MRCNS的检出率为84.09%（37／44），MRCNS 对青霉素、红霉素、克林霉素、复方磺胺甲唑、环丙沙星的耐药率高于50%，对庆大霉素、利福平的耐药率低于20%。金黄色葡萄球菌中MRSA 的检出率为33.33%（3／9），对喹诺酮类、复方磺胺甲唑、庆大霉素、利福平均100.00%敏感；甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA）虽对青霉素、红霉素、克林霉素、复方磺胺甲唑的耐药率不低于50.00%，但对其余抗菌药物的耐药率均较低。未发现对万古霉素耐药的葡萄球菌属细菌。详见表2。

肠球菌属：共检出屎肠球菌10 株（71.43%），粪肠球菌2 株（14.29%），其他肠球菌2 株。粪肠球菌对氨苄西林、喹诺酮类、庆大霉素（高浓度）均敏感。屎肠球菌对氨苄西林、喹诺酮类、红霉素的耐药率均高于80.00%。14 株肠球菌中3 株对万古霉素耐药，其中1 株为屎肠球菌，另外2 株为其他肠球菌，未发现对利奈唑胺耐药的菌株。详见表3。

表2 葡萄球菌属对抗菌药物的耐药率和敏感率（%）

表3 肠球菌属对抗菌药物的耐药率和敏感率（%）

表4 链球菌属对抗菌药物的耐药率和敏感率（%）

链球菌属：β 溶血链球菌对克林霉素和红霉素高度耐药；未发现对青霉素、万古霉素和利奈唑胺耐药的菌株。肺炎链球菌对氟喹诺酮类完全敏感，对红霉素完全耐药。未发现对万古霉素和利奈唑胺耐药的菌株。详见表4。

2.2.2 主要革兰阴性菌

常见肠杆菌科细菌：大肠埃希菌对碳青霉烯类最敏感，对美罗培南、亚胺培南的敏感率均为100.00%；对哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦、头孢吡肟、头孢替坦、阿米卡星的耐药率均低于10.00%，对氨苄西林舒巴坦、头孢曲松、复方磺胺甲唑的耐药率高于40.00%；肺炎克雷伯菌对美罗培南、亚胺培南、阿米卡星、哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦、头孢吡肟、头孢替坦的耐药率均低于15.00%；阴沟肠杆菌对头孢唑林、头孢呋辛及头孢替坦的耐药率为80.00%，对其余绝大多数抗菌药物均较敏感。详见表5。

产ESBL 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌：大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌中产ESBL 菌株分别占41.05%（39／95）和29.63% （8／27）。产ESBL 的大肠埃希菌对美罗培南、亚胺培南、阿米卡星、哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦、头孢吡肟的耐药率低于20.00%，对头孢他啶、庆大霉素的耐药率约为30.00%，对其余抗菌药物的耐药率均高。产ESBL 的肺炎克雷伯菌对美罗培南、阿米卡星的耐药率低于20.00%，对哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦、头孢吡肟、亚胺培南、庆大霉素的耐药率均为37.50%，对其余抗菌药物的耐药率均高。详见表6。

非发酵革兰阴性杆菌：鲍曼不动杆菌属对头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、氨苄西林舒巴坦、亚胺培南、美罗培南、哌拉西林、复方磺胺甲唑均完全敏感。铜绿假单胞菌对庆大霉素、阿米卡星、环丙沙星、左氧氟沙星、美罗培南、头孢吡肟完全敏感，对哌拉西林、哌拉西林他唑巴坦、氨苄西林舒巴坦、替卡西林克拉维酸钾、复方磺胺甲唑、头孢他啶、亚胺培南完全耐药。详见表7。

表5 肠杆菌科细菌对抗菌药物的耐药率和敏感率（%）

表6 产与非产ESBL 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对抗菌药物的耐药率和敏感率（%）

表7 非发酵革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药率和敏感率（%）

3 讨论

2018 年1 月至9 月，我院血液标本分离菌阴阳占比与分离菌的次序与国内其他报道有一定差异［4-5］。金黄色葡萄球菌中MRSA 的检出率低于2010 年至2012年全国细菌耐药监测网（CHINET）的BSI 细菌耐药监测数据，而CNS 中MRCNS 的检出率高于CHINET 的监测数据［6-8］，应引起高度重视。但据报道，CNS 血培养阳性者仅12%～26%为BSI［9］，血培养分离出CNS 是否是污染所致还需结合患者的症状、体征、实验室检查、送检标本的时机等综合判断。肠球菌属也是引起BSI 的重要病原菌，本研究中检出率居第4 位，与2012 年度CHINET报道的排名一致［10］。肠球菌属中以屎肠球菌为主（71.43%），屎肠球菌对万古霉素的耐药率为10.00%，高于2012 年CHINET 监测的数据［10］，对高浓度庆大霉素的耐药率高达30%。本研究中屎肠球菌对抗菌药物的耐药程度显著高于粪肠球菌，与文献报道一致［10-11］，本研究中检测出3 株耐万古霉素的肠球菌，需引起临床各科室的高度关注，肠球菌BSI 治疗通常选用达托霉素或利奈唑胺，如为VanB 型耐药亦可选用替考拉宁。

肠杆菌科细菌中大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌检出率分别居所有分离菌的第1 位和第3 位，与2012 年CHINET 的监测数据有差异［10］。产ESBL 大肠埃希菌和克雷伯菌属的检出率低于2012 年CHINET 的监测数据［10］。大肠埃希菌对碳青霉烯类抗生素仍保持100.00%敏感，对阿米卡星、头孢替坦、头孢哌酮舒巴坦和哌拉西林他唑巴坦的敏感率均较高。本研究中肺炎克雷伯菌对美罗培南、亚胺培南耐药，这可能与临床不合理应用碳青霉烯类抗生素有关，虽低于2012 年CHINET 的监测数据［10］，但仍应引起高度重视。肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类抗生素的耐药机制复杂，通常系产碳青霉烯酶，尤其是肺炎克雷伯菌碳青霉烯（KPC）酶所致，临床可选药物有限，治疗棘手，常需联合用药。

血培养分离菌中非发酵革兰阴性杆菌主要为铜绿假单胞菌和不动杆菌属（1.80%）。铜绿假单胞菌对美罗培南100.00% 敏感，但对亚胺培南的耐药率为100.00%，显著高于2012 年CHINET 的监测数据［10］，可能与基数太小（仅2 株）有关，但也提示临床各科室，对于血培养中的铜绿假单胞菌，美罗培南较亚胺培南更敏感。治疗碳青霉烯类耐药菌株感染可根据药物敏感性试验结果选用氨基苷类或氟喹诺酮类，亦可选用多黏菌素联合碳青霉烯类、氟喹诺酮类联合氨基苷类、碳青霉烯类联合氨基苷类或利福平等［12］。本研究中，鲍曼不动杆菌属对头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、氨苄西林舒巴坦、亚胺培南、美罗培南均100.00%敏感，对环丙沙星、左氧氟沙星、庆大霉素半数耐药，未发现对碳青霉烯耐药的鲍曼不动杆菌，可能与基数太小（仅2 株）有关。

我院血培养分离真菌占全部血培养分离菌比例明显低于国内其他报道［13］。原因可能为：1）临床科室血培养送检率低，尤其是对医院感染患者送检血培养意识不强；2）血培养未按规范送检2 套4 瓶或3 套6 瓶，仅送检1 套2 瓶，或采血时机不适宜，未在高热寒战时抽取，致培养阳性率低；3）血培养瓶采集后未立即送往实验室。血培养是诊断BSI 的重要依据，故应加强向临床科室宣传规范、及时送检合格的血培养标本。

综上所述，我院血培养分离菌存在以下特点：1）革兰阴性菌占优势，凝固酶阴性葡萄球菌居第2 位，但其中致病菌与污染菌的区分仍要结合患者临床症状、体征、实验室检查结果综合判断；2）屎肠球菌对万古霉素的耐药率为10.00%，高于其他相关研究，应引起临床高度关注；3）碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌检出率高，应引起高度重视；4）美罗培南较亚胺培南对铜绿假单胞菌更敏感。临床应以我院的监测数据为依据，并结合上述结论，合理选择抗菌药物。