张亚琳，廖晓阳△，陈正勇

（1. 四川大学华西医院特需医疗中心·全科医学病房，四川 成都 610041； 2. 四川省金堂县第一人民医院·四川大学华西医院金堂医院全科医学科，四川 成都 610400）

不合理用药是极为严重的全球性问题，我国基层医疗卫生机构门诊抗菌药物处方率为52.9%，注射剂处方率高达64.3%［1］。合理用药是保证医疗服务质量和合理利用医疗资源的必要条件［2］。世界卫生组织（WHO）指出，采用客观评价方法准确地监测评估用药有利于促进合理用药［3］。在此介绍了合理用药的评价指标及研究进展，旨在指导临床用药。现报道如下。

1 单项评价指标

1.1 医疗机构用药调查指南

WHO 联合合理用药国际网络（INRUD）［3］于1993 年制订了医疗机构用药调查指南，以促进合理用药，包括核心指标及补充指标。其中，核心指标涉及3 个方面：1）处方指标，包括平均处方药品数、抗菌药物处方率、注射剂处方率、基本药物比例、通用名使用率；2）患者照护关键要素，包括平均咨询时间、平均配药时间、实际配药比例、药品标识完整率、患者了解药物剂量的比例；3）机构可及性因素，包括国家基本药物目录或处方集获得性、关键药物获得率。该指标体系已广泛用于30 多个国家［4］，具有稳定性、可行性、信息量大的特点。指标值经过标化，可用于发现机构目前合理用药存在的问题，可在机构［1，5］、地区甚至国家间［6-7］比较，同样可用于评价干预措施有效性［8 - 9］，也可用于基层医疗卫生机构［10 -11］和其他医疗机构［12］。该指标体系同时制订了相应的指标标准［13］。

1.2 医院处方点评管理规范

2010 年3 月3 日，《卫生部关于印发＜医院处方点评管理规范（试行）＞的通知》（卫医管发〔2010〕28 号）指出，处方点评是医院医疗质量持续改进和规范临床用药的重要保证，是提高临床药物疗效的重要手段。处方点评管理规范详细描述了点评方法及评价指标。评价指标遴选于WHO 合理用药评价指标，包括平均处方药品数、抗菌药物处方率、注射剂处方率、基本药物比例、通用名使用率、平均处方费用。此外，增加了医疗机构处方点评小组对处方合理性的判别，包括合理处方与不合理处方，其中不合理处方包括不规范处方（15 条）、用药不适宜处方（9 条）及超常处方（4 条）。该规范广泛应用于我国医疗卫生机构，主要用于发现临床用药中存在的问题，并进行汇总分析，提出质量改进建议，实施定期监测，提高用药安全性。通过处方点评，我国在合理用药方面取得了一定成效［14-15］。但处方点评需要大量人员、时间，且对点评小组人员专业水平要求较高，各机构人员专业水平不一，抽查处方的方式不尽相同，机构间处方合理性、可比性欠佳。

1.3 其他

其他合理用药评价指标体系包括美国的Beers 标准、爱尔兰的STOPP／START［16］标准，目前均已更新至2015 年版，还有ACOVE 标准、药物合理指数（现也可用于所有住院及门诊患者的处方评价）及荷兰的处方优化方法等［17］。用于评估是否有潜在的不适当处方和潜在处方遗漏，我国有研究同时结合Beers 标准及STOPP／START标准对合理用药进行评估［18-19］。以上评价指标体系主要用于老年人用药的评估，优化了患者的临床决策，但涵盖人群不全，较局限，不能用于医疗机构全面的合理用药的评价，仅适用于单纯老年合理用药的评价。

2 合理用药综合评价指标

2.1 综合指数法（简单叠加型）［20］

2011 年，DONG 等［21］结合数学模型与合理用药调查指标，采用综合指数法提出的合理用药处方指数（IRDP）。纳入研究的评价指标有5 个，包括平均处方药品数、抗菌药物处方率、注射剂处方率、基本药物比例、通用名使用率，然后通过计算多药指数、合理使用抗菌药物指数、安全注射用药指数、通用名称指数、基本药物指数之和得出，各指标的最优水平均为1，接近1 的值表示使用更合理。合理用药处方指数已广泛运用于非洲多个国家、伊朗、中国等的合理用药研究项目［20，22-24］。

多药指数＝小于5 种药的处方数／总处方数

合理使用抗菌药物指数＝30% ／抗菌药物处方率安全注射指数＝10% ／注射剂处方率

IRDP ＝多药指数＋合理使用抗菌药物指数＋安全注射指数＋通用名称指数＋基本药物指数

其中，通用名称指数为通用名使用率，基本药物指数为基本药物比例。

运用IRDP 综合指标对机构进行排名或聚类分析，比较机构间合理用药程度，操作简单，可行性强，在合理用药综合评价指标中运用最广泛，但尚未成为权威性评价标准。

2.2 密切值法［25］

合理用药密切值法的评价过程，包括选取评价指标并计算、评价指标值标准化、确定评价指标的“最优点”“最劣点”，计算各评价对象的密切程度［26］。密切值法是解决有限方案多目标决策的有效方法，计算灵活简便，结果直观明了，可得出综合评价结果和有理论依据的排序结果。

1）评价指标的选取与计算：选取指标基于WHO 合理用药评价指标，可选择抗菌药物处方率、激素处方率、注射剂处方率等指标分别计算。

2）根据公式计算原始指标标准化值。

其中，Xij为原始指标值，rij为标准化值；评价指标为高优指标时，rij取正值；评价指标为低优指标时，rij取负值。

4）计算各机构的密切值。

其中，di为机构与最优点的距离，li为机构与最劣点的距离。各机构密切值值越小，评价对象越优。

2.3 权重法

权重法的评价过程包括确定评价指标、确定各评价指标的权重，计算综合评价的评分指数（GI）［27-28］。GI越高，表明机构整体合理用药情况越好。通过权重法可明确选取指标在评估合理用药中影响效力，将多个评价指标转化为能反映评价对象总体特征的信息，使评估结果更科学、客观。

2.4 秩和比法

秩和比法评价过程包括构建评价指标体系、确定评价指标权重、计算秩和比［20，28］。如选用处方书写清晰率（R1）、处方填写完整程度（R2）、平均处方药品数（R3）、注射剂处方率（R4）、抗菌药物处方率（R5）、平均处方费用（R6）等，并计算各自权重。最后计算综合评价的评分指数RSRi＝∑WjRi／nk（其中，Wj为各指标权重系数，k为指标个数，n为样本量）。秩和比法是复合信息的载体，容量大，可塑性强，操作简便，应用价值高。

3 结语

不合理用药包括用药过多，使用抗菌药物治疗非细菌感染，当口服药物更适合时使用注射剂，与临床指南相违背的药物和患者自我用药等［4］。用药监测和评价是促进合理用药的重要手段。目前，多数研究主要运用合理用药单项评价指标，较少使用综合评价指标，单项评价指标较成熟，应用广泛，也为改善合理用药起到了积极作用，但存在一定缺陷，其忽略了各指标对合理用药的影响程度及全面性、综合性。为解决这一问题，合理用药综合评价方法得到应用，但目前关于这方面的研究相对偏少，合理用药处方指数广泛应用于多个国家，但未进一步证实其科学性。合理用药的密切值法、权重法、秩和比法在我国应用较多，但缺乏国外的相关研究，其推广性有待进一步明确。应加强开展药品临床综合评价［29］，推动形成综合评价结果产出的关联应用机制，重点从基本药物的安全性、有效性、经济性等方面开展综合评价，可结合用药依从性、可行性等进行综合评估。因此，为进一步加强合理用药，应采取适宜的防控措施，积极推进合理用药综合评价研究方法，构建系统、全面、科学、可操作性强的综合评价体系，并用于指导临床实践。