胡蓓君 袁江姿（通讯作者） 江李红 刘硕 朱斌

（1 上海市黄浦区肿瘤防治院肾内科 上海 200126）

（2 上海交通大学医学院附属仁济医院肾内科 上海 200127）

维持性血液透析患者（Maintenance Hemodialysis，MHD）的容量负荷过高是影响透析质量的重要因素，往往与心脑血管的并发症以及死亡率密切相关，尤其是合并有糖尿病的MHD 患者常常更难控制[1]。但容量负荷至今尚缺乏简易、准确的评估方法，临床多存在干体重被高估的情况。寻求简易、无创、灵敏的方法进行评估极为重要。既往研究显示N 端脑钠肽前体（NT-proBNP）与MHD 患者的容量负荷呈正相关，可作为容量评估的指标之一，但临床观察又发现糖尿病MHD 患者该指标往往更高[2]。本研究选取糖尿病和非糖尿病血透患者各30 例，彩色多普勒超声测定下腔静脉直径（inferior vena cava diameter，IVCD），并计算VCD（VCD=IVCD/BSA）。按VCD ≥11.5mm/m2作为高容量负荷标准，将患者分为4 组，分别是糖尿病高容量组、糖尿病非高容量组、非糖尿病高容量组、非糖尿病非高容量组。记录调整容量负荷前、后NT-proBNP 水平变化，对比糖尿病和非糖尿病患者的差异，探讨这两类患者容量负荷与NT-proBNP 的界值差别，以期应用NTproBNP 作为预测、评估糖尿病MHD 患者容量负荷的指标，为管理干体重、治疗心功能不全以及预防透析并发症提供新方法。

1.资料与方法

1.1 一般资料

按照血糖指标选取我院2017 年10 月—2019 年6 月的MHD患者60 例，其中糖尿病MHD 组30 例，非糖尿病组30 例。糖尿病组男性14 例、女性16 例，年龄36 ～78 岁，平均年龄（56.38±5.27）岁，透析时间0.5 ～6.5 年，患者的平均透析时间（3.25±0.57）年,VCD ≥11.5mm/m2有12 例、VCD ＜11.5mm/m2有18 例；非糖尿病组男性13 例、女性17 例，年龄37～79 岁，平均年龄为（56.58±5.42）岁，透析时间0.8 ～7 年，患者的平均透析时间（3.54±0.75）年，VCD ≥11.5mm/m2有6 例、VCD ＜11.5mm/m2有24 例。两组资料经统计学分析，无统计学差异，P＞0.05。

所有患者均符合以下条件：①年龄＞20 岁；②稳定血液透析龄≥3月，残余肾功能可以忽略不计；③近期无急性感染、手术、创伤史；④无肝硬化、心瓣膜病变、房颤、肺心病、肿瘤及风湿疾病、下腔静脉疾病；⑤入选前一月无急性心血管事件发生。所有患者均采用碳酸氢钠透析液，每周透析3 次，4 小时/次，透析充分，血液透析机为德国费森尤斯4008B 透析机；均选用聚砜膜透析器（Fresenius Fx8），面积1.4m2，常规治疗药物维持不变。

1.2 方法

全部研究对象均实施血浆NT-proBNP 水平与下腔静脉直径（IVCD）测定。血浆NT-proBNP 的测定：受检患者血透后常规采血，采血时先降低血流速度至50ml/min，30s 后于静脉端采血，并于采血后30 分钟内送检，采用重庆中元生物的免疫定量分析仪及检验试剂盒，免疫层析法测定。IVCD 测定：受检者于透析后1 小时内彩色多普勒超声（东芝的TCB-660 机器）检查，测定IVCD。方法：患者平静呼气末于下腔静脉和肝静脉汇合远端1 ～2cm 处测定。测量3 次，取平均。根据患者的透后体重、身高计算体表面积（BSA），计算容量值，VCD=IVCD/BSA[3]，BSA=0.0061×身高（cm）+0.0128×体重（kg）-0.1529。

NT-proBNP 水平与VCD 存在紧密联系。在人体中下腔静脉属于依从性较好的血管，其直径能够随着血容量的变化而变化，继而可将VCD 作为判断容量状态的有效参数，通过超声技术测量其直径可评估患者的容量状态。VCD 值的正常范围8 ～11.5mm/m2，当VCD 值≥11.5mm/m2时，则表明体内水分过多[4]。与此同时，NT-proBNP 水平通过VCD 还能够有效反应体内血容量的变化[5]。

将两组高容量组患者分别降低透后体重，期间每月检测一次NT-proBNP，连续两个月共检测两次，然后结合临床评估，使干体重尽可能达标。第三个月复查NT-proBNP 和VCD。追踪观察各项指标并统计分析，探讨MHD 患者中糖尿病组患者与非糖尿病组患者NT-proBNP 水平与容量负荷之间的差别，评估糖尿病MHD患者相对干体重。

1.3 临床观察指标

记录比较高容量组与非高容量组调整容量前VCD 和NTproBNP 水平的变化；高容量组调整容量负荷前后VCD、NTproBNP、体重水平的变化；糖尿病组和非糖尿病组调整容量负荷前后NT-proBNP、VCD 水平变化。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS22.0统计学软件分析处理，计数资料采用率（%）表示，行χ2检验，计量资料用均数±标准差（±s）表示，行t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 高容量组与非高容量组VCD 和NT-proBNP 水平对比

相较于非高容量组，高容量组调整容量前VCD 和NT-proBNP水平均较高，存在显著差异（P＜0.05），见表1 所示。其中，高容量组及非高容量组包括糖尿病及非糖尿病血透患者。

表1 高容量组与非高容量组调整容量前VCD 和NT-proBNP 水平对比（±s）

表1 高容量组与非高容量组调整容量前VCD 和NT-proBNP 水平对比（±s）

组别 n VCD（mm/m2） NT-proBNP/（ng/L）非高容量组 42 9.15±1.31 6254.45±493.81高容量组 18 12.28±1.42 11325.21±3253 2 8.272 11.767 P＜0.05 ＜0.05.87

2.2 高容量组调整容量前后VCD、NT-proBNP 水平对比

高容量组调整容量后体重有显著下降（P＜0.05），高容量组调整容量后VCD 水平均有显著下降（P＜0.05）；高容量组调整容量后血浆NT-proBNP 水平均有显著下降（P＜0.05），见表2。

表2 比较高容量组调整容量前后VCD、NT-proBNP 和体重水平差异（±s）

表2 比较高容量组调整容量前后VCD、NT-proBNP 和体重水平差异（±s）

组别 n VCD（mm/m2） NT-proBNP/（ng/L） 体重（kg）调整容量前 18 12.28±1.42 11325.21±3253.87 69.2±9.36调整容量后 18 10.92±0.50 6655±3864 60.9±8.44 t 5.298 3.922 2.794 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 糖尿病组和非糖尿病组调整容量负荷前后NT-proBNP 水平对比

糖尿病组调整容量前后NT-proBNP 和VCD 有显著统计学差异，P＜0.05；非糖尿病组调整容量前后NT-proBNP 和VCD 有显著统计学差异，P＜0.05。

组间比较，NT-proBNP 水平糖尿病组和非糖尿病组调整容量前后均有显著统计学差异，P＜0.05，且糖尿病组NT-proBNP 水高于非糖尿病组；而VCD 水平在糖尿病组和非糖尿病组调整容量前后均没有统计学差异，P＞0.05，见表3。

表3 糖尿病组和非糖尿病组调整容量负荷前后NT-proBNP、VCD 水平对比（±s）

表3 糖尿病组和非糖尿病组调整容量负荷前后NT-proBNP、VCD 水平对比（±s）

组别 n NT-proBNP（pg/ml） t P VCD（mm/m2） t P干预前 干预后 干预前 干预后糖尿病组 30 7138.64±526.87 4182.21±354.58 25.498 ＜0.05 12.55±9.04 10.92±0.50 0.986 ＜0.05非糖尿病组 30 6254.45±493.81 3254.53±258.75 29.473 ＜0.05 12.49±9.06 10.88±0.53 0.972 ＜0.05 6.707 11.576 0.026 0.301 / /＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 / /t P

3.讨论

随着我国物质生活水平的丰富，饮食结构的改变，糖尿病的发病率也逐年升高，而糖尿病并发症是造成糖尿病患者死亡的重要原因之一[6]，临床表现为水肿、蛋白尿、贫血、视网膜病变、高血压、冠心病、肾功能衰竭、脑卒中等。对糖尿病合并终末期肾衰竭患者的治疗，通常需要肾脏替代治疗，MHD 是糖尿病肾脏病终末期患者最常见的肾脏替代治疗方法之一。通过血液透析治疗，能够清除患者体内过多的水分以及代谢产物，使患者恢复正常容量状态[7]。而对于MHD 患者，容量负荷是决定患者预后的主要影响因素，容量负荷的高低直接影响患者的血液透析质量，并且与透析患者心脑血管的发病率及死亡率密切相关。临床发现糖尿病MHD 患者往往较非糖尿病MHD 患者NT-proBNP 更高，且更难控制。以NT-proBNP 评估容量时，患者体重尚未降低到预计值即出现低血压等容量过低的情况[8]。

本文研究结果显示，高容量组患者中，VCD 指标为：（12.28±1.42）mm/m2，NT-proBNP 指标为：（11325.21±3253.87）ng/L，均高于非高容量组患者的（9.15±1.31）mm/m2和（6254.45±493.81）ng/L（P＜0.05）；调整容量后，高容量组患者的VCD 指标为：（10.92±0.50）mm/m2，NT-proBNP 指标为：（6655±3864）ng/L，体重为：（60.9±8.44）kg，均低于调整前的（12.28±1.42）mm/m2、（11325.21±3253.87）ng/L 和（69.2±9.36）kg（P＜0.05）；糖尿病组中，干预后NT-proBNP 指标为：（4182.21±354.58）ng/L，低于干预前的（7138.64±526.87）ng/L（P＜0.05），干预后VCD 指标为：（10.92±0.50）mm/m2，低于干预前的（12.55±9.04）mm/m2（P＜0.05）；非糖尿病组中，干预后NT-proBNP 指标为：（3254.53±258.75）ng/L，低于干预前的（6254.45±493.81）ng/L（P＜0.05），干预后VCD 指标为：（10.88±0.53）mm/m2，低于干预前的（12.49±9.06）mm/m2（P＜0.05）；组间比较，NT-proBNP 水平糖尿病组和非糖尿病组调整容量前后均有显著统计学差异，P＜0.05，且糖尿病组NT-proBNP 水高于非糖尿病组；而VCD 水平在糖尿病组和非糖尿病组调整容量前后均没有统计学差异，P＞0.05。综上，MHD 患者NT-proBNP 水平与容量负荷有相关性，且糖尿病患者的NT-proBNP 水平普遍高于非糖尿病患者。NT-proBNP 能够用来评估糖尿病肾脏病MHD 患者容量负荷,其评估的界定值要高于非糖尿病MHD 患者。

既往研究表明，血浆NT-proBNP 在肾功能衰竭患者中升高，其升高原因不仅与肽的清除率降低有关，很大部分原因与容量负荷增高有关[9]，同时也和是否存在器质性心脏病及其严重程度有关[10]。Riccardo 等对血液透析患者血浆NT-proBNP水平与细胞外液的关系进行了研究，结果显示容量负荷是NTproBNP 分泌的关键因素[11]。NT-proBNP 是心室肌分泌的一种多肽的代谢片段，它和左室充盈压相关，它是反映左室容量状态的指标，而水负荷可能是影响左室充盈压的主要因素[12.13]。同时，NT-proBNP 也是反映MHD 患者心肌形态和功能的指标，是细胞外容量扩充的标志[14]。糖尿病肾脏病患者心血管疾病发病率和死亡率的风险显著高于非糖尿病患者，且患者体内NT-proBNP 浓度明显升高[15]。

糖尿病患者NT-proBNP 升高与心脏结构与功能改变相关[16、17]。糖尿病患者发病初就存在心脏结构和功能改变[18]。一方面通过增加心脏的重量。肌纤维扭曲、心肌细胞肥大、心肌中糖原和甘油三酯水平增加，引发心肌疾病，严重者甚至还会造成心脏纤维化及局灶性坏死[19-20]。另一方面糖尿病患者可引起心室重构。最主要的改变包括心脏扩大与左心室肥厚，组织病理学改变为心肌间质纤维化和心肌细胞肥大，随着心肌肥大造成的肌纤维重构排列紊乱与心肌收缩功能障碍，就会进一步发展成为心力衰竭[21,22]。

综上所述，血清NT-proBNP 水平是诊断糖尿病MHD 患者容量负荷增高的一个敏感指标，其评估的界定值要高于非糖尿病MHD 患者。定期监测血清NT-proBNP 水平可以较为准确地发现血容量的高低，对减轻心脏负荷，减少透析期急性并发症，保证充分透析有重要的意义。本研究是一个单中心的临床研究，血清NT-proBNP 在血液透析患者中的临床意义可能还需要更细分组、更大规模、多中心的临床大样本研究，探索一个专门用于评价糖尿病血液透析患者的容量负荷的界定值，可以更好的帮助糖尿病血透患者干体质量的调整。