曹雪琴 张艳林 何磊磊（通讯作者）

（1 苏州市独墅湖医院< 苏州大学附属独墅湖医院> 内分泌科 江苏 苏州 215000）

（2 苏州大学附属第二医院神经内科 江苏 苏州 215004）

（3 苏州市独墅湖医院< 苏州大学附属独墅湖医院> 妇产科 江苏 苏州 215000）

更年期综合征又称围绝经期综合征，主要是卵巢功能衰退、雌激素水平降低，导致自主神经紊乱引起的一系列症候群，失眠是其中最常见的症状之一[1,2]。目前对围绝经期睡眠障碍的研究甚少，且临床研究中使用的药物规格、治疗时间及入选标准等存在差异，对研究结果影响颇大。本研究对围绝经期综合征伴有睡眠障碍的患者进行米氮平联合认知行为疗法治疗，观察其临床效果并分析治疗的安全性，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

本研究选取苏州大学附属第二医院2017 年1 月—2019 年1月门诊收治的108 例存在睡眠障碍的围绝经期综合征患者，入组标准：符合《中华妇产科学》[1]中关于围绝经期诊断的标准，且存在睡眠障碍；匹兹堡睡眠质量指数[3](Pittsburgh sleep quality index,PSQI)评分＞7 分。排除标准：合并严重肝肾疾病、意识不清、有精神问题无法配合者。依据治疗方法分为观察组（54 例）和对照组（54 例），观察组年龄（52.5±4.3）岁；发病时间（8.1±2.6）月；治疗前PSQI 评分（15.12±2.37）分。对照组年龄（51.9±4.1）岁；发病时间（7.9±2.1）月；治疗前PSQI 评分（14.98±2.13）分。两组患者一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

观察组给予米氮平联合认知行为疗法治疗[4](cognitive behavior therapy,CBT)。睡前1 小时温水送服米氮平片（规格：30mg/片）1/2 片，每日一次，一周后增加至一次一片，每日一次，持续服用8 周；采用认知行为疗法干预[5]：首先不要刻意制定睡眠目标、过分夸大失眠带来的不良后果，帮助患者重新认识睡眠；其次，向患者宣教围绝经期出现睡眠障碍的病因，告知目前干预方式多样且均取得良好的效果；最后，训练患者形成“床就是睡觉的”潜意识，不在床上做和睡眠不相关的活动，可通过播放轻音乐、看书等促进睡眠，感到困倦时才上床睡觉。对照组给予戊酸雌二醇联合黄体酮软胶囊的激素替代治疗。服用方法：口服戊酸雌二醇片（规格：1mg/片）1 片，每日一次，连续服用21 天；黄体酮软胶囊（规格：0.1g/片）从治疗第12 天开始口服，每日一次，每次一片，连服10 天，间隔7 天后开始第二疗程，疗程结束，观察临床疗效。

1.3 观察指标

1.3.1 睡眠评估 采用PSQI 评分评判睡眠改善情况，本量表包含24 项评价项目，包括睡眠质量、睡眠时间、入睡时间、睡眠效率、睡眠障碍等，总分 21 分，得分越低表示睡眠质量越高。

1.3.2 评价两组患者的临床疗效 采用PSQI 评分减分率判定睡眠疗效，减分率＝（治疗前评分-治疗后评分）/治疗前评分×100%。临床疗效判定标准：痊愈：症状彻底消失，减分率≥75%；显著改善：症状明显改善，减分率50%-74%；进步：症状有所改善，减分率25%-49%；其余视为无效，减分率＜25%。总有效率=痊愈率+显著改善率+进步率。

1.3.3 不良反应 治疗8 周后采用不良反应量表[6](treatment emergent symptom scale,TESS)评价不良反应情况，该量表将34 项症状归纳为6 组症状，依次为不良反应行为、实验室检查、神经系统反应、自主神经症状、心血管系统症状以及其他不良反应。各项得分累加，总分越高表示不良反应越严重。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS22.0统计学软件分析处理，计数资料采用率（%）表示，行χ2检验，计量资料用均数±标准差（±s）表示，行t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组患者治疗前后PSQI 评分比较

治疗前，两组患者PSQI 评分比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗8 周后，观察组和对照组的PSQI 评分分别为（6.59±2.21）分、（10.57±1.95）分，均低于治疗前的PSQI评分[分别为（14.98±2.13）分、（15.12±2.37）分]，且治疗后的观察组PSQI 评分低于对照组，差异均有统计学意义(P＜ 0.05 或P＜0.01)。见表1。

表1 两组患者治疗前后PSQI 评分比较（±s，分）

表1 两组患者治疗前后PSQI 评分比较（±s，分）

观察组 54 14.98±2.13 6.59±2.21 ＜0.05对照组 54 15.12±2.37 10.57±1.95 0.323 9.923 0.747 ＜0.01＜0.05 t P

2.2 两组患者的临床疗效比较

米氮平联合认知行为疗法组的治疗总有效率为88.89%，戊酸雌二醇和黄体酮的激素替代治疗组的治疗总有效率为77.78%，差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

2.3 两组患者治疗后不良反应发生情况

治疗后，两组出现的不良反应均较轻微，观察组患者的不良反应量表评分为（2.19±0.83）分，对照组为（3.51±1.24）分，观察组低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.01)。观察组出现的不良反应主要为嗜睡17 例，体重增加11 例（平均每例增加1.6kg，最多增加3.0kg），食欲减退和厌食9 例，口干6 例，头痛5 例；对照组主要不良反应为口干14 例，食欲减退和厌食13 例，体重增加9 例，体重减轻8 例，嗜睡8 例，头痛、头昏5例，暂时性皮肤红斑2 例。对症处理后，症状均能明显缓解，且实验室检查均未见明显异常。见表3。

表3 两组患者治疗后TESS 评分比较（±s，分）

表3 两组患者治疗后TESS 评分比较（±s，分）

组别 n TESS 评分观察组 54 2.19±0.83对照组 54 3.51±1.24 6.501 t P＜0.01

3.讨论

在女性中，失眠、血管舒缩性症状和抑郁常在绝经后同时出现,引起健康问题和生活质量下降[2,5]。更年期的睡眠障碍包括入睡困难、频繁的夜醒以及低质量的睡眠，主要与衰老的生理变化、绝经相关的症状、压力、情绪症状和慢性健康问题相关[2]。更年期激素替代治疗（HRT）可改善围绝经期综合征的症状，但可能带来子宫内膜增生、不规则阴道出血或乳腺肿块等不良影响[7]，因此对以精神症状为突出表现的此类病人首选抗抑郁药物治疗，而长期益处也可以通过CBT 和有氧运动等非药物治疗来实现。

米氮平作为最早发现的对去甲肾上腺素和5-羟色胺的二次摄取均具有抑制作用的抗抑郁药物，可通过拮抗中枢突触前膜α2 受体而增强肾上腺素能的神经传导[8]，对快感缺乏、精神运动性抑制、睡眠欠佳（早醒）均有疗效。Thase ME 等[8]研究发现，米氮平可显著缩短入睡潜伏期，增加睡眠总时间，提高睡眠效率。心理治疗常用于睡眠障碍的辅助治疗，以认知的改善、心理放松治疗、家庭成员辅助等为手段，让正确认识疾病，增加治疗的信心[4]。本研究在米氮平治疗的基础上联合使用认知行为疗法，结果显示观察组患者PSQI 评分显著低于治疗前及对照组，且差异均有统计学意义(P＜0.05 或P＜0.01)，说明观察组患者睡眠质量改善明显，睡眠效率提高。

米氮平的耐受性好、起效迅速，且抗胆碱能作用极微弱，不影响心血管系统[8]。本研究显示两组不良反应均较轻，停药后即缓解，观察组TESS 评分低于对照组,且总有效率高于对照组，达到88.89%。综上，米氮平联合认知行为疗法应用于围绝经期睡眠障碍的患者，可有效降低其负性情绪的发生，改善睡眠障碍症状，提高生活质量，且安全性好，值得临床应用。