王慧 姚苗苗 方慧杰 靳寸朵

(解放军总医院第七医学中心，北京 100700)

对于晚期肾病患者来说，血液透析是目前治疗的主要方式之一，而良好的血液通路是完成血液透析治疗的前提[]。导管是血液透析治疗的重要血管通路之一，具备简洁方便等诸多优点，但由于导管留置时间较长、患者高凝状态、依从性差及保护不当等因素，也极易出现堵塞和血栓等并发症，影响导管使用，缩短有效留置时间。因此，如何减少导管并发症、延长导管有效使用时间、提升患者满意度至关重要。因不同患者存在个体差异，同1名患者在疾病不同时期也存在差异，会对导管产生不同的影响，且患者导管并发症的发生与封管液有很大的关系，所以同样浓度的分管液不可能适用于所有患者及同一患者的所有时期。本研究对血液透析留置导管患者使用个体化封管液的应用效果进行探讨，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2019年3月-2020年4月在我院行中心静脉置管血液透析的患者56例，纳入标准：(1)年龄≥20 岁。(2)均为慢性肾衰竭。(3)未使用其他影响凝血机制的药物。(4)知情同意，并自愿参与本研究。排除标准：(1)脏器严重功能不全或凝血功能障碍。(2)有肝素过敏史者。将56例患者采用随机数字表法分为观察组和对照组，各28例，均为右颈内静脉置管。其中观察组男19例，女9例，年龄22～70岁，平均年龄( 46.38±4.54)岁；原发病：糖尿病肾病10例，慢性肾炎14例，高血压肾小动脉硬化症4例。对照组男17例，女11例，年龄20～71岁，平均年龄(47.41±4.89)岁；原发病：糖尿病肾病10例，慢性肾炎15例，高血压肾小动脉硬化症3例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 严格遵守无菌操作原则，操作前患者需带好口罩并将头偏向对侧，每次使用前先检查有无各种感染征象后对外置管路充分进行消毒，接头螺纹处反复消毒3遍，抽出封管液，查看是否有凝血块，再试抽流量是否充足后方可进行管路连接。逆导管方向撕开无菌敷料，检查是否有红、肿、热、痛等情况，为导管口周围皮肤进行消毒至少3遍，并充分待干后盖上无菌敷料。治疗完成后，断开导管再次对管口进行消毒，用0.9%生理盐水将管内血液冲净，选择封管液，根据导管标识注入，关闭夹子，盖好肝素帽，用无菌纱布进行包裹，并用胶布妥善固定[2]。

1.2.1对照组 采用0.9%生理盐水9 mL+肝素钠1 mL配制成的肝素盐水封管液。

1.2.2观察组 建立患者档案，包括原发病的种类、血红蛋白、凝血时间等实验室检测结果、抗凝药物使用种类、剂量及通畅情况等，根据患者个体情况选择个体化封管液封管。个体化封管液包括：(1)一般患者：0.9% 生理盐水9 mL+肝素钠1 mL配制封管液。(2)有出血情况且无肝素及其他抗凝患者：将1 mL肝素钠加入19 mL 0.9%生理盐水中配制封管液。(3)导管流量不佳患者:0.9%生理盐水2 mL+肝素钠2 mL配制封管液。(4)疑存在血栓患者:0.9%生理盐水2 mL+肝素钠2 mL+尿激酶10万U配制的封管液，每周或每月封管1次。(5)定期溶栓患者：0.9%生理盐水100 mL+尿激酶10万U配制而成，动、静脉端同时缓慢滴入4 h,试抽流量后再上机。

1.2.3封管液的选择 以对照组封管液为基础，根据患者自身情况选择合适的封管液。对于首次置管透析患者，根据其原发病的种类、血红蛋白及凝血时间等实验室检查结果等决定其封管液的种类。若患者在上机前试抽流量充足但有血块抽出时，上机后应观察动脉压情况，选用0.9%生理盐水2 mL+肝素钠2 mL配制封管液；若患者上机前试抽血流量不足并有血块抽出，且上机后出现动脉压频繁报警现象时，应及时做出调整，可选用0.9%生理盐水2 mL+肝素钠2 mL+尿激酶10万U配制的封管液每周或每月封管1次。通常最适合的封管液是相对低浓度的肝素封管液，下次上机前回抽通畅无血块形成，上机后压力稳定、血流正常且未发生局部或全身性出血。

1.3观察指标

1.3.1导管留置时间及患者满意度 (1)导管留置时间：即开始留置导管直至拔出导管的时间。(2)患者满意度：使用自制问卷对患者满意度进行调查，问卷内容包括导管状况、护理方法和并发症等内容，满分10分。

1.3.2导管并发症发生率 观察两组患者导管并发症发生情况：透析前回抽管内肝素盐水和血液，用20 mL注射器试抽流量充足、无血块，则为通畅；若试抽流量充足，但抽出血块，则继续观察有待调整；若反复试抽流量不足，且改变患者体位仍无效，表明导管内有血栓。

1.3.3凝血功能 封管前后抽取患者2 mL肘静脉血进行 PT 、TT及APTT比较。

1.4统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件进行统计学分析，计量资料的比较采用t检验,计数资料的比较采用χ2检验，检验水准α=0.05。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者导管留置时间及满意度比较 见表1。

表1 两组患者导管留置时间及满意度比较

2.2两组患者导管相关并发症发生情况比较 见表2。

表2 两组患者导管相关并发症发生情况比较 例(%)

2.3两组患者封管前后凝血功能比较 见表3。

表3 两组患者封管前后凝血功能比较 s

3 讨论

良好的血液透析通路是维持患者生命的首要保证，与患者的生存率及生活质量直接相关。导管是血液透析患者重要的血管通路，其具有血流量充足、药物易吸收和简洁方便等优点，在临床中应用较广泛[3]。但随着导管使用时间的延长，其并发症发生的风险也越大。因此，封管操作是保护导管的重要环节之一。

本研究中，观察组患者应用个体化封管液，其导管留置时间显著长于对照组，满意度明显高于对照组(P<0.05) ，导管并发症发生率明显低于对照组(P<0.05)，说明使用个体化封管液可有效减少导管并发症发生率，延长导管留置时间，从而提高患者满意度。原因分析：进行封管操作时，封管液的选择十分重要，若选择低浓度封管液会增加血栓形成的风险，若选择高浓度封管液，就会增加出血的风险。但本研究中两组患者封管后PT、TT、APTT等指标比较差异无统计学意义(P>0.05),说明个体化封管液对患者凝血机制无明显影响。

综上所述,个体化封管液可有效减少患者导管并发症的发生率，延长导管有效使用时间，提高患者满意度，具有较高临床应用推广价值。