方成瑜 马素平

1.河南中医药大学第一临床医学院 （河南 郑州，450008） 2.河南中医药大学第一附属医院

肝硬化是一种进行性慢性肝病，由一种或多种原因进展而成，病理学上常表现为肝组织弥漫性纤维化、假小叶的形成以及弥漫的再生结节［1］。消化道出血、肝性脑病、感染等并发症是其致死原因［2］。门脉高压不仅是肝硬化致死原因之一，而且还是加重肝功能减退的主要一环。此外，临床上门静脉血栓形成的治疗手法多为早期抗凝、溶栓、TIPS等，但收效甚微［3］。并且在肝硬化治疗中改善凝血功能也是一个难点。

中医将肝硬化多归属于积聚中的“积证”范畴，若出现腹水，还可归属于“鼓胀”一说；若出现皮下出血等，又可属于“紫癜”范畴；若并发肝肾综合征，又可纳入“关格”一病中。医者多认为其病因病机为湿热疫毒侵体、酒食所伤、肝脾素虚、虫毒浸淫等，或素体肝脾虚损，日久肝络气滞血瘀而成积［4］。这也就提示了肝硬化治疗中理血法的重要性。《内经》中提出“去宛陈莝”理论，即去除陈久积蓄之物，如瘀血等邪，为肝硬化治疗方法中的理血法提供了依据。

1 去宛陈莝的解释

对于《内经》中“平治于权衡，去宛陈莝，微动四极”的解释，后世医家也大多分为三种［5］，具体见表1。

表1 古代医家对“去宛陈莝”的解释

由此可见，去宛陈莝之意实为去除体内陈腐久积之物，后世医家多将其奉为水肿病的治疗基本法则［6］。然而，通读黄帝内经后，对于去宛陈莝的理解与运用不应局限于水肿病的治疗。“莝”可指一切有形与无形之邪，如水、瘀、痰、湿、寒、热等，不拘泥于水邪。原文在提到此治法后也指出患者可“精自生，形自盛，骨肉相保，巨气乃平”。

2 肝硬化血流动力异常与瘀血

肝硬化患者因为病理生理学的改变，从而出现血流动力学异常、内源性血管活性系统失衡，表现为低凝与高凝状态共存。在肝功能减退时期，往往因为其合成凝血因子功能减退，加之脾功能亢进导致血小板减少，而伴有凝血功能异常，从而出现出血等症状。多表现为食管胃底静脉曲张破裂出血，此为低凝状态［7］。而肝硬化患者因血栓调节蛋白抑制凝血酶产生，使这一作用受到抑制［8］，加之血小板高活性状态促成静脉血栓形成［9］，又会出现高凝状态。此时抗凝、溶栓治疗是否可行？这种状态从西医角度提示我们在肝硬化治疗中凝血系统的治疗是一难点。

积聚一病中，积证与瘀血关系甚密。有医者认为本病实为“虚损生积”，“虚损”为肝功能减退、肝实质细胞减少及肝窦壁损伤；“血瘀”为肝细胞外基质的过度沉积［10］。《素问·调经论》云“血气不和，百病乃变化而生”。肝体阴、藏血，肝络瘀阻，气滞不畅，水液代谢停积，久羁损体，积聚而成。积聚日久，肝脾肾肺受损，肝郁、浊毒、水停，鼓胀、关格、紫癜等病而生。若素体为瘀血体质的肝硬化患者，则其病情程度、进展程度及预后都较重［11］。《素问·三部九候论》云“必先去其血脉，而后调之，无问其病，以平为期”，也提示了理血的重要性。

3 合理运用理血法

杨上善在《太素》中提到“宛陈，谓是经及络脉聚恶血也”，积聚一证的治疗更离不开理血法。临床上多采用活血化瘀法、调气和血法、补血活血法。活血化瘀是瘀血病变的治则，疏通经络之瘀血，气血通畅，积聚邪毒可出。若血瘀日久难除，可酌加破血之药。然此法多力大，攻伐伤体，即使中病即止，一些久病体虚的患者仍难以承受，往往加重了机体正气的损伤。调气和血法相对温和，对于久病体虚、气滞甚者更为适用。然瘀血致病，不仅有血瘀证的表现，而且会导致新血不生，故患者多出现贫血等虚劳之证，在治疗中需酌加补血活血之品，既可补血，又可防补血之品过于滋腻碍气。

临床多采用膈下逐瘀汤、安络化纤丸、鳖甲煎丸、软肝丸等有理血作用的方药，疗效稳定，耗伤机体正气力度小。理血药又可细分为凉血止血药、化瘀止血药、调气活血药、破血药和活血补血药。凉血止血之白茅根还可利水，其水提物可缩短凝血酶原时间［12］。化瘀止血之三七的有效成分可止血、抗血栓、促进造血［13］。调气活血之川芎、延胡索、郁金不仅可活血，还可疏肝解郁、通调肝络，现代药理研究证明川芎还有抗凝血的作用［14］。破血药如莪术、三棱、水蛭、土鳖虫，力大药猛，使用时应注意时机与用量，三棱的有效成分还可抗血小板聚集、抗血栓形成［15］。活血补血药如当归、白芍、阿胶等，在祛瘀血的同时，促进新血生成，同时防止滋腻碍气、加重血瘀。

由此可见，从瘀血理论及肝硬化患者的凝血功能异常可得出，理血法在肝硬化治疗中的具有十分重要的作用，去宛陈莝理论指导着理血法的合理运用，为临床治疗肝硬化提供了思路。