刘旭东 赵壮志 吕 萍 徐新杰 赵晓芳

广西中医药大学附属瑞康医院肝病科 （广西 南宁，530000）

慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染是肝硬化最常见的病因，炎症修复过程中肝纤维化是导致肝硬化的基本致病过程［1］。因此肝纤维化评估对慢性乙型肝炎（CHB）的防治及预后具有重要的意义。目前诊断肝纤维化最可靠的指标是肝组织活检［2］，但因其有创性、取样误差及不易重复限制了临床应用。近年来，瞬时弹性成像技术FibroTouch在临床上得到了广泛的关注，是一种诊断肝纤维化的无创、快速的检测方法，且具有快捷、方便、廉价等优点［3］。我科自2015年引进FibroTouch技术来，发现FibroTouch技术受肝外其他因素的干扰少，但是否受血生化、影像学等相关指标的影响尚不能明确，临床报道亦不多。因此研究FibroTouch诊断CHB患者肝纤维化的临床价值，并探讨其影响因素，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 本研究通过回顾性分析方法，收集2015年11月至2017年2月在广西中医药大学附属瑞康医院肝病科就诊的行FibroTouch检测的CHB患者306例。本研究方案经由广西中医药大学附属瑞康医院伦理委员会审批批准（批号CLSEAW-2015-3-23）。参与的研究对象均已签署知情同意书。

1.2 诊断标准及排除标准 诊断标准：采用中华医学会肝病学分会、感染病学分会联合发布的《CHB防治指南（2015年）》［4］的诊断标准。排除标准：①年龄＜14岁或年龄＞80岁；②行肝脏穿刺活检术而未见手术同意书者；③合并其他类型病毒性肝炎、酒精及非酒精性脂肪性肝病、自身免疫性肝病、遗传代谢性肝病等患者；④失代偿期肝硬化（尤其是腹水）患者；⑤肝囊肿等囊肿性疾病以及未治或经治（尤其是射波刀治疗术后）肝癌患者；⑥部分肝切除术后及脾切除术后患者；⑦孕产妇或哺乳期妇女；⑧合并心、脑、肾等相关系统严重疾病者以及其他肿瘤患者。

1.3 观察指标

1.3.1 一般资料 收集患者性别、年龄、病程、身高、体重、体质量指数（BMI）。

1.3.2 血清学及影像学指标血清学检查均在检测当日取空腹静脉血，应用贝克曼库尔特LH750全自动血细胞分析仪计数血小板（PLT）；美国RXL全自动生化分析仪检测生化指标，如丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、谷氨酰转肽酶（GGT）、总胆红素（TBil）、血清白蛋白（Alb）、球蛋白（Glo）、白蛋白／球蛋白比值（A／G）。影像学检查采用进口全身彩色超声诊断仪检査脾脏长度、脾厚度及门静脉宽度。

1.4 FibroTouch检测方法 参照FibroTouch使用手册，操作者均经专门培训。患者处于合适体位，暴露右侧胸腹部第5～10肋间，选取右侧腋前线至腋中线第7、8、9肋间。使用B超探头尽量避开肝内相关组织（如大血管等）进行定位，用标配动态宽频探头与接触的皮肤呈垂直状态，观察压力指示器的变化，当显示为绿色，显示屏上M波形强度一致，表现为分布均匀、A波形呈线性时开始检测。当四分位间距与中位数的比值（IQR／med）＜10%时则认为此次测量数据有效，记录数值，继续进行下一次测量，要求成功测量患者肝脏硬度值（LSM）与脂肪衰减参数（CAP）值至少在10次以上，其结果用弹性值表示。

1.5 肝脏病理判读 由一名经验丰富的病理医师完成阅片，按照肝脏病理Scheuer分期评分标准进行诊断。S0：无纤维化；S1：汇管区纤维化扩大，局限窦周及小叶内纤维化；S2：汇管区周围纤维化，纤维间隔形成，小叶结构保留；S3：纤维间隔伴小叶结构紊乱，无肝硬化；S4：早期肝硬化。

1.6 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件进行数据处理，计量资料符合正态分布用±s表示，采用独立样本t检验；不符合正态分布用中位数表示，采用非参数检验；计数资料用百分比（%）表示。采用双变量相关分析各指标与LSM值的相关性。绘制受试者ROC曲线，评判LSM值对肝脏病理分期的诊断效能，根据ROC曲线计算最佳诊断界值，并计算敏感度、特异度。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般资料 306例患者中，男226例，女80例；年龄14～80岁，平均41.5岁；病程0.1～50.0年，平均10.0年；BMI15.9～34.0，平均23.0±0.1。其中行肝脏穿刺活检患者109例。

2.2 年龄、病程、BMI、血清学及影像学指标对LSM的影响

用双变量相关分析LSM值的影响因素，其中年龄、BMI、PLT符合正态分布，采用Pearson分析其与LSM的相关性；病程、ALT、AST、Alb、Glo、A／G、TBil、CAP、HBcAb、影像学指标不符合正态分布，采用Spearman分析其与LSM的相关性。相关系数（r）＞0表示呈正相关，r＜0表示呈负相关。见表1。

表1 年龄、BMI、病程、血清学及影像学指标对LSM值影响的相关性分析

2.3 LSM值与肝脏组织病理的相关性分析

2.3.1 与肝脏病理分期的相关性分析：109例肝脏穿刺活检患者根据肝脏病理Scheuer分期分为三期，即S0～S1期为轻微肝纤维化期，43例；S2～S3期为肝纤维化期，33例；S4期为肝硬化期，33例。采用Spearman检验LSM值与肝脏病理组织的相关性，LSM值与肝脏病理分期呈高度相关（r＝0.84，P＜0.01）。见图1。

2.3.2 不同肝纤维化期患者LSM值的ROC曲线分析 通过绘制ROC曲线判断LSM值对CHB患者肝纤维化的诊断价值，并计算出各期相对应的截断值、敏感性与特异性。发现LSM值在轻微肝纤维化期与肝纤维化期间的曲线下面积为0.856（95%CI0.733～0.978），当LSM值的截断值为8.9 kPa时，其相应的敏感性为71.43%，特异性为92.54%。发现LSM在肝硬化期与非肝硬化期的曲线下面积为0.942（95%CI 0.897～0.987），当LSM值的截断值为14.1 kPa时，其相应的敏感性为82.35%，特异性为94.67%。见图2。

3 讨论

CHB是我国最常见的一种肝脏疾病［5］。目前我国仍有慢性HBV感染者9 300万，而其中2 000万左右为CHB患者［4］。肝纤维化可发展为肝硬化，甚至肝癌，是所有慢性肝病晚期的共同病理基础［6］。相关研究表明，肝纤维化是可逆的［7］，因此早期诊断慢性肝病具有重要作用。

清华大学和无锡海斯凯尔医学技术有限公司以TE技术为基础共同研发了肝脏瞬时弹性检测仪FibroTouch，能对肝组织精准定位，多方位测量，还可以避开肝内肿瘤、血管等部位，可提高诊断肝纤维化程度的准确率［3，8］。FibroTouch通过测量LSM来反映肝纤维化程度，测量信息主要来源于肝组织内部1 cm×2 cm×5 cm大小的位置，是肝穿刺术取得肝组织的100倍左右［9，10］。

FibroTouch检测不同疾病可能会受不同因素的影响，王文睿等［11］发现非酒精性脂肪性肝病患者的CAP值受到血清ALT水平和BMI的影响；唐艳芳等［12］发现LSM与HBV DNA水平、肝脏炎症及纤维化程度呈正相关；李正鑫等［13］发现CK7阳性染色量、纤维胶原沉积量均是FibroTouch测量值的独立影响因素，纤维胶原沉积量和CK7阳性染色量的增加可能会提高FibroTouch的测量值。诸多研究表明LSM值受到多个独立因素的影响［14-16］，比如ALT、AST、GGT等血清学指标、影像学指标可影响LSM 的测量。本研究结果表明，年龄、病程、ALT、AST、Glo、GGT、TBil值越高，肝纤维化程度越重，Alb、PLT值越低，肝纤维化程度越高；脾脏长度、脾脏厚度越高，肝纤维化程度加重。因此，本研究推测LSM值可能受CHB患者ALT、AST、Alb、Glo、GGT、TBil、PLT、脾脏长度、脾脏厚度指标的影响。

本研究还发现LSM值与肝脏病理具有显著相关性，并且对于诊断轻微肝纤维化期及肝硬化期CHB患者有较高的诊断效能。本研究对于肝纤维化的诊断界值的研究结果与FibroTouch诊断肝纤维化的标准不一致，可能是FibroTouch的诊断参考值主要根据Fibroscan的诊断标准有关；FibroTouch诊断肝硬化的LSM值≥17.5 kPa，但本研究发现LSM值诊断肝硬化的最佳截断值为14.1 kPa，这有可能导致FibroTouch检测的LSM 14.1～17.5 kPa的CHB患者漏诊、误诊，对于这部分患者建议行肝脏穿刺术。

FibroTouch在诊断CHB患者肝纤维化程度时可能受到血清学、影像学等指标的影响，但对疾病的诊断方面具有较高的精准性和检测成功性，且操作简便、方便、快捷，定位能力性较高，可重复操作性较好，安全方便，值得临床推广。