韩利峰 唐秀丽 程秀莲 赵 娜

张家口市第一医院消化科 （河北 张家口，075000）

原发性肝癌是最常见恶性肿瘤之一，多由肝炎和肝硬化发展而来，其发病率及死亡率都位居世界前5位［1］。虽然随着医学技术的发展，部分肝癌患者可通过肝移植、肝切除等方法治愈，但是肝癌的五年生存率很少超过10%［2，3］。肝癌预后差的一个重要原因是早期诊断率低，很多患者在就诊时已为中晚期［4］。目前临床上仍以肝活检作为肝癌诊断的金标准，但是肝活检是一种创伤性检查，临床应用有一定的局限性［5］。超声造影是一种无创、快捷、在活体即可重复实施的检查方法，能定量分析肿瘤内血管的数量及分布［6］。而在肝癌的病理学特性中，微血管密度（MVD）可作为评估血管生成及肝癌复发、转移的独立指标，MVD越大，患者的预后越差［7］。本文探讨了原发性肝癌血供特点与MVD等病理学特性的相关性，为肝癌的早期检出与病情判断提供研究证据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2015年9月至2019年2月在张家口市第一医院诊治的原发性肝癌患者178例。纳入标准：病理学诊断为原发性肝癌；单侧发病；具有超声造影指征；研究开始前均获患者同意并签署知情同意书；临床资料完整。排除标准：有严重心肺脑疾病患者；存在超声造影检查禁忌证者；妊娠与哺乳期妇女。医院伦理委员会批准了此次研究。

1.2 超声造影检查 使用飞利浦Philip iU22、GE LOGIQ E9等超声诊断仪，机械指数0.05～0.07，变频凸阵探头频率为2.0～5.0 MHz。超声造影剂采用声诺维SonoVue（意大利Brocca公司，使用前用生理盐水5 ml稀释后振荡摇匀）。常规超声下观察病灶的特点，彩色多普勒显示其血流分布特征。然后在对比脉冲序列造影模式下注入造影剂，启动计时器并录像，动脉期0～30 s，门脉期31～120 s，延迟期121～300 s，记录造影全过程并存盘。以上检查均由两位高年资医师共同分析后作出诊断。

1.3 观察指标

1.3.1 MVD计数 取所有患者病灶的病理组织标本，计数被染成棕色的微血管数目，0级（0分）：血管条数（放大200倍）5条；1级（1分）：5条＜血管条数＜25条；2级（2分）：25条＜血管条数＜50条；3级（3分）：50条＜血管条数＜75条；4级（4分）：血管条数＞75条。取3次平均值作为MVD计数值。

1.3.2 肝癌血供类型 富血供型：瘤血管丰富，瘤体内见广泛血管网分布，一级供血动脉干显著增粗，二级分支＞5支，分支增粗，末梢小分支增多。中血供型：一级及二级血管僵硬不规则瘤体内有血管网分布，一级供血动脉增粗，二级分支＞5支，分支增粗。乏血供型：瘤体内无血管网分布，肿瘤染色浅淡，瘤体内供血动脉纤细不规则，一级供血动脉干不增粗，二级分支≤5支，分支不增粗。

1.3.3 造影参数 将造影动态图像回放，启动时间-强度曲线分析软件，将取样框置于病灶感兴趣区，记录造影剂上升时间（RT）、达峰时间（TTP）、渡越时间（MTT）、曲线下面积（AUC）等指标。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0软件进行统计学分析，计量资料以±s表示，组间比较采用方差分析、t检验。计数资料以%表示，组间比较采用χ2检验。相关性分析采用直线相关分析与二分类变量Logistic回归分析（选入变量与剔除变量P值分别为0.05和0.1），以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同血供类型患者的一般资料比较 见表1。

表1 不同血供类型患者的一般资料比较

2.2 不同血供类型患者的造影参数及MVD计数比较 见表2。

表2 不同血供类型患者的造影参数及MVD计数比较（±s）

表2 不同血供类型患者的造影参数及MVD计数比较（±s）

与中血供型比较，*P＜0.05；与乏血供型比较，＃P＜0.05

特点 MVD计数 RT（s） TTP（s） MTT（s）AUC［mg（ml·min血供）富血供型（n＝122）3.48±0.22*＃10.55±3.20*＃28.88±4.51*＃38.77±5.02*＃1834.88±345.10中血供型（n＝40）2.99±0.17＃ 12.67±2.19＃ 34.02±3.77＃45.90±5.71＃1824.77±405.81乏血供型（n＝16）1799.82±400.72 F 12.043 9.824 7.003 14.053 0.782 P 2.67±0.19 15.02±1.39 39.87±5.19 69.88±7.29 0.000 0.001 0.008 0.000 0.275

2.3 相关性分析 178例患者中，直线相关性分析示肝癌患者的血供特点与组织学分化、临床分期、MVD计数与RT、TTP、MTT值都呈现相关性（P＜0.05）。Logistic回归分析显示组织学分化、临床分期、MVD计数、MTT值都为影响血供特点的主要因素（P＜0.05）。见表3。

表3 影响肝癌患者血供特点的多因素分析 （n＝178）

3 讨论

肝癌是临床上非常危重的疾病，死亡率极高，该病在我国的发病率和死亡率居世界首位［8］。不过肝癌多由病毒性肝炎或者肝硬化发展而来，不过早期肝癌临床表现常不典型，与肝硬化良性结节表现相似；虽然手术治疗能显著延长肝癌患者的生存时间，但是早期定性诊断较为困难，中晚期肝癌患者确诊时多已失去外科手术机会［9］。

肝癌尤其是中晚期肝癌患者，癌灶血供异常丰富且来源广泛［10］。特别是肝脏不同于人体其他脏器，具有两套供血系统——肝动脉系统和门静脉系统，其中肝动脉仅提供不足30%的血液，其余肝脏所需血液均由门静脉系统提供［11，12］。并且肝癌是血管依赖性病变，肿瘤血管生成是肝癌快速生长、浸润及转移的前提。早期肝癌的血流主要来自门静脉，中晚期肝癌的血流主要来自动脉［13，14］。有学者认为肝动脉狭窄及闭塞可使门静脉系统参与肿瘤供血的发生率增加，同时大网膜、肝脏韧带、肝裸区、肿瘤粘连也可形成血供［15］。本研究显示在178例患者中，富血供型122例，中血供型40例，乏血供型16例，不同血供类型患者的组织学分化与临床分期等比较，差异有统计学意义。从机制上分析，低组织学分化与临床分期晚的患者，血管数量显著增加，血管分支紊乱，血管基底膜不完整，外周间隙大，管径增粗，有异常血管网结构，从而造成血供丰富［16］。

超声造影检测肝癌的微血管虽然不是组织学上的微血管，但是可以反映肿瘤组织对血供的需求量［17］。有研究显示超声造影能准确揭示肿瘤内血供情况，进而反映肿瘤的代谢活性［18］。本研究显示富血供型患者的RT、TTP、MTT值都显著低于中血供型患者与乏血供型患者，中血供型患者也显著低于乏血供型患者。从机制上分析，肿瘤恶性程度越高，其生长越迅速，所需血供就越多，单位体积内的血管数量也就越多，RT、TTP、MTT值就会越低［19］。

肝癌的生长、侵袭及转移过程与肿瘤血管生成密切相关，肝癌生长迅速，超声造影显像血供丰富，病理MVD计数较高。有研究显示在超声造影过程中，肿瘤微血管内微泡的数量越多，增强部分所占肿瘤有效面积的比例也就越大，且与MVD计数呈正相关［20］。本研究显示富血供型患者的MVD计数显著高于中血供型患者与乏血供型患者，中血供型患者也显著高于乏血供型患者。从机制上分析，肝癌从增生结节到低分化肝细胞癌是一个多级过程，随着恶性程度的增高，其分化程度越低，正常的肝动脉及门静脉供血减少，异常的新生动脉形成且源于该异常的动脉供血增多，肿瘤中心及周围异常的新生血管越多，动静脉瘘越丰富，从而导致MVD计数增加［21］。

肝癌在发病早期即可发生转移，具有较高的死亡率，也是肝硬化患者致死的首要因素。不过肝癌发生是多步骤的过程，从再生结节到低分化肝癌，病理组织分化程度是当前常用的评估预后的指标，但是评定时间比较长，且对于患者的创伤比较大［22］。已有研究显示部分高分化的小结节甚至完全由门静脉供养，而中晚期肝癌、分化程度低的肿瘤，动脉血管主要供养着肿瘤中央大部分组织，周边区域有部分门静脉血管参与供养［23］。本研究中直线相关性分析显示肝癌患者的血供特点与组织学分化、临床分期、MVD计数及RT、TTP、MTT值均相关；Logistic回归分析显示组织学分化、临床分期、MVD计数、MTT值都为影响血供特点的主要因素。超声造影能反映组织微循环灌注状况，能够提供肝癌的临床分期、组织学分化等病理信息，高MVD计数是癌细胞及其周边组织供给更充足养分的前提条件，能够较为准确地反映肿瘤血管生成情况［24］。不过本研究也有一定的不足，纳入样本数量较少，且无法观察到其卫星灶的对照，同时血供分析定量指标比较少，将在后续研究中进行深入分析。