陈 欢 张丽丽 李秀惠

首都医科大学附属北京佑安医院肝病科 （北京，100000）

乙型病毒性肝炎是临床上的常见病，在我国各类传染病中患病率最高［1］，具有传染性强、反复发作、迁延难愈等特点，且目前市面上的抗病毒药物暂不能完全清除病毒，使得乙型肝炎患者尤其是慢性乙型肝炎（CHB）患者的心理承受着巨大的压力，严重影响患者的心理健康。有研究发现42.45%CHB患者存在抑郁倾向［2］。临床上单纯运用西药治疗，对改善患者抑郁症状往往不够理想，因此，本研究通过荟萃分析探讨中西医结合治疗CHB患者抑郁状态的疗效以期找到更好地治疗方法。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准 纳入标准：①研究对象：CHB合并抑郁状态的患者。②诊断标准：患者的诊断均符合中华医学会肝病学分会、中华医学会感染病学分会制定的《慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）》中的标准［1］；抑郁症诊断符合《中国精神障碍分类与诊断标准（第3版）》（CCMD-Ⅲ）情感性精神障碍诊断标准。③干预措施：对照组患者采用西药常规治疗，包括联苯双酯滴丸、拉米夫定片、甘利欣、恩替卡韦分散片、苦参碱葡萄糖、谷维素及氟哌噻吨美利曲辛片等西药；治疗组患者在上述治疗基础上加用各种制剂的中药。④观察指标：临床总有效率、ALT情况、HAMD评分。⑤研究类型：公开发表的随机对照试验，中、英文语种。排除标准：①有器质性精神障碍或精神活性物质和非依赖性物质所致的抑郁状态患者，伴有其他严重器质性疾病者；②妊娠期妇女；③数据有误、不全或无法获得准确数据，资料来源不清，与临床实际情况明显不符者；④重复发表的文献、综述、评论、个案及讲座；⑤动物实验或体外实验等基础医学研究。

1.2 检索策略 检索PubMed、CNKI、万方、维普网，文献年限截止时间2019年6月30日。中文检索词：慢性乙型病毒性肝炎，慢性乙型肝炎，抑郁，情绪障碍，负性情绪，情志。英文检索词：chronic hepatitis B，CHB，depression，trail。

1.3 方法学质量评价 使用Cochrane手册推荐的“偏移风险评估”工具对纳入的研究进行方法学质量评价，包括以下内容：随机分配方法；隐蔽分组；是否采用盲法；结果数据的完整性；选择性报告研究结果；其他偏倚来源。由两位评价员独立完成，之后交换进行核对，对于意见不统一处由双方进行讨论决定，或由第三方裁决。

1.4 统计学方法 采用RevMan 5.3软件进行统计分析。对具有临床和方法学同质性的研究进行合并，若P＞0.05，I2＜50%，使用固定效应模型；若P＜0.05，I2＞50%，有异质性，则需进行亚组分析或采用随机效应模型进行Meta分析。

2 结果

2.1 文献筛选流程 见图1。本次研究初检共检索到文献1 506篇，最终纳入8篇研究共576例患者（治疗组292例，对照组284例），均为中文文献。

2.2 文献的基本特征及敏感性分析 纳入文献的基本特征见表1。文献质量评价见图2。采用排除单个研究对总效应值的影响的方法进行敏感性分析，发现所有研究均匀分布在总合并效应量的两侧，单篇研究对合并结果影响不大，从而判断本次研究合并结果较为稳定。

表1 纳入文献的基本特征

2.3 两组患者有效率的Meta分析 有6篇文献涉及有效率［3-8］，见表2。各文献间异质性较大（P＝0.001，I2＝75%），应用随机效应模型分析，结果显示中西医结合治疗CHB合并抑郁状态的有效率为87.72%，对照组为66.51%。差异有统计学意义（RR＝1.33，95%CI＝1.19～1.48，P＜0.05）。见图3。判断纳入的6篇文献有效率是否存在发表偏倚，结果为存在发表偏倚可能。见图4。

表2 两组患者有效率的Meta分析

2.4 两组患者HAMD评分的Meta分析 有8篇文献涉及HAMD评分［3-10］，见表3。各文献间有异质性（P＜0.01，I2＝79%），应用随机效应模型分析，结果可见中西医结合治疗患者HAMD评分低于对照组，且差异有统计学意义（SMD＝0.68，95%CI＝0.86～0.5，P＜0.05），见图5。

表3 两组患者HAMD评分的Meta分析

2.5 两组患者ALT的Meta分析 5个文献测量了中药＋常规治疗和单纯常规治疗CHB合并抑郁状态患者的ALT水平［3，5，7，9，10］，见表4。各文献间有显著异质性（I2＝95%，P＜0.01），使用随机效应模型分析，中药联合常规治疗可降低患者的ALT水平，与对照组相比，差异有统计学意义（SMD＝-2.68，95%CI＝-3.94～-1.42，P＜0.01），见图6。

表4 两组患者ALT的Meta分析

3 讨论

CHB是当前最主要的健康问题之一［11，12］。目前的抗病毒药物尚不能完全清除患者体内的乙型肝炎病毒，且治疗不规范则容易发展为肝纤维化、肝硬化甚至是肝癌［13］。较长的治疗周期增加了患者的经济负担，且在疾病的影响下患者的生理、心理及社会功能等多方面的生存质量均有所下降［14］，容易出现抑郁、焦虑等不良情绪。郝晓丽等［15］研究显示，CHB患者抑郁的发生与性别、抗病毒治疗年限、学历、疾病相关压力等有关。

长期的抑郁情绪也会影响慢性乙型肝炎的进程，有报道显示，患者不良情绪的程度与机体免疫能力呈负相关［16］，人体感染HBV后，宿主身体免疫状态是影响乙型肝炎临床转归和治疗疗效的重要因素，HBV不直接损害肝细胞，其引起的免疫应答反应是引起肝细胞损伤及炎症发生的主要机制，且外周血T细胞亚群是反映CHB患者免疫状态的重要指标。李建鸿等［17］研究发现并发抑郁症的CHB患者的CD＋3、CD＋4、CD＋4／CD＋8数值较无并发抑郁症的患者降低，CD＋8升高。当人体的免疫功能下降时，HBV DNA在体内的复制就会增强。

中医学认为肝主疏泄，调畅气机，畅达情志。CHB可使肝的疏泄功能减弱，影响情志的畅达。疏泄功能减弱则气机不畅，肝气郁滞，心情易于郁闷。由此可见，慢性肝病抑郁主要责于肝。明代医家张景岳认为人可“因郁致病”，亦可“因病致郁”，疾病和情绪可以相互影响，互为因果，严重影响患者的生活质量与疾病的转归［18］。近年来，随着中医药研究的不断深入，已有越来越多的报道证实，在很多慢性病治疗上中药汤剂可取得满意疗效，中药复方的多靶点、多种效应成分共同发挥药理作用已逐步得到国内外认可。

本次Meta分析研究显示，在常规治疗CHB时加用疏肝解郁的中药既可以改善患者的肝功能，同时也能降低患者的HAMD分值，明显减轻患者的抑郁症状，提高患者生活质量及疗效。

本次研究严格遵循观察性Meta分析的报告规范，但是仍然有一些局限性需要说明：纳入研究质量多处于中等，高质量研究较少，大多数研究并未提及患者的诊断时间、如何处理丢失数据及后期随访情况；纳入的所有研究中仅有两个研究说明使用随机数字法，其余均未对随机过程做明确的说明，均未提及分配隐瞒，各项研究样本量较小，代表性不够；所有研究均未提及不良事件，可能因为每个研究的样本量不大，或者研究者未对不良事件给予足够的重视和深入研究，所以有报告偏倚的可能。