林杨杨 李钦峰 赵丽 廉佳

1天津市儿童医院皮肤科300134；2天津市儿童医院病理科300134

患儿女，87 d龄，出生后发现右侧躯体片状红色斑块伴同侧肢体畸形于2012年1月至我科门诊就诊。患儿出生时右下腹、右侧会阴部及右下肢片状红斑，逐渐增厚形成肥厚性斑块，表面附黄色鳞屑，右足趾畸形。患儿父母及妹妹无类似疾病或遗传疾病史。

体检：生命体征平稳。因患儿年龄较小，体检配合度较差，未行双侧肌力及肌张力检查。皮肤科检查（图1）：皮损仅累及右侧躯体，右下腹、右臀部、右侧会阴、右腿及右足部见红色斑块，表面附黄色鳞屑，边界清楚，无明显渗出及异味。右下颌、右颈部及右腋下可见片状淡黄色疣状增生性斑块，右手第1、2、3、4指背侧见条带样疣状增生性斑块，指甲甲板发育正常。右下肢较左侧略粗大，双下肢长度无明显差异。右足第2、3、4趾只有1个趾间关节且甲板缺如，余右足趾均发育不良，但仍存在甲板。毛发未见明显异常。

实验室检查：血常规、肝肾功能、血脂均未见异常。心电图、心脏超声、腹部超声检查均未见明显异常。

右下肢红斑组织病理检查（图2）：表皮角化过度，角化不全，棘层肥厚，表皮突不规则延长，表皮下散在或灶状慢性炎症细胞浸润，偶见嗜酸性粒细胞。免疫荧光检查：IgG、IgA、IgM、C3均阴性。

诊断：先天性偏侧发育不良伴鱼鳞病样红皮病及肢体缺损综合征（CHILD综合征）。

治疗经过：根据病情严重程度予患儿间断口服阿维A胶囊（0.3 ～0.5 mg·kg-1·d-1），外用凡士林、他卡西醇软膏、弱效糖皮质激素软膏6年余，治疗过程中部分皮损有所改善，停药后易反复。2018 年1 月至今外用自购的辛伐他汀软膏。

随访：2015年11月，患儿4岁，体检：右侧肢体活动较左侧略迟缓，右侧肢体肌张力略下降，肌力较对侧稍弱，智力正常。皮肤科检查（图3A、3B）：右下颌、右颈部皮损消退，余皮损及右足畸形仍存在，皮损随年龄增长等比例扩大，原皮损基础上出现数个黑斑。患肢较健肢略长，粗细程度基本一致。复查血尿常规、肝肾功能、血脂均未见异常。头颅MRI、胸部X线、心电图、心脏超声、腹部超声及眼科检查均未见明显异常。右足X线片提示右足畸形及部分骨质缺损（图3C）。下肢多普勒超声提示患肢血供较健侧丰富，血流速度相对较快。

2018年1月，患儿6岁，皮肤科检查（图4）：右腹部及右下肢黄色鳞屑较2 年前部分消退，右足部黄色鳞屑仍较明显，患肢较健侧稍长，其余皮损与前次随访时基本相同。此后，患儿改为外用自购的辛伐他汀软膏治疗。

2020年1月，患儿8岁，皮肤科检查（图5）：右腹部及右大腿皮损较前减轻，原黄色鳞屑大部分消退，基底红斑存在；右手第1 ～4指背侧皮损大部分消退，右手第5指出现新发带状疣状增生性斑块，表面附着淡黄色鳞屑；右小腿皮损较前稍好转；右足畸形存在，患肢较健侧肢体长约4 cm，原右足1、5足趾甲板脱落。患儿无其他系统受损表现。

讨论：CHILD综合征是一种以先天性偏侧发育不良、鱼鳞病样炎性表皮痣、同侧肢体缺陷为特征的罕见X 连锁显性遗传性疾病，可累及神经系统、骨骼、内脏等。还原型辅酶Ⅱ类固醇脱氢酶样蛋白（NSDHL）基因是CHILD 综合征的致病基因，其突变致胆固醇合成所需的3β-羟基类固醇脱氢酶功能丧失，引起胆固醇合成障碍从而致病［1-2］。由于基因缺失对男性胚胎具有致死效应，因此存活患者几乎均为女性，但也有男性患者的报道［3］。本病例已随访8 年，对疾病的发展及不同治疗方法的疗效进行了随访评估。

图1 CHILD综合征患儿初诊时（87 d龄）右下腹及右下肢可见明显红斑，表面附着淡黄色角化鳞屑，右足趾畸形 图2 右下肢红斑组织病理 2A（HE×100）、2B（HE×200）：表皮突不规则延长，表皮角化过度，角化不全，毛囊角栓，表皮下散在或灶状分布慢性炎症细胞浸润，偶见嗜酸性粒细胞

图3 2015 年11 月随访患儿皮损变化及右足X 线片 3A、3B：右下肢及右腹部红斑、黄色鳞屑仍存在，皮损随年龄增长等比例扩大，皮损上可见数个黑斑；3C：右足正位X线片提示右足畸形，跖趾骨形态不规则，部分骨质缺损

图4 2018年1月随访患儿（6岁） 右腹部及右下肢黄色鳞屑部分消退，患肢较健侧稍长，右足部黄色鳞屑仍较明显 图5 2020年1月随访患儿（8岁） 5A：右腹部及右大腿皮损较前明显好转，右小腿皮疹及右足畸形仍存在，患侧下肢较健侧长约4 cm；5B：右手小指出现新发带状淡黄色疣状增生性斑块

本病皮损常持续存在，表现为偏侧分布的鱼鳞病样片状或线样红斑损害，中线清晰，左右侧均可受累，极少数双侧同时受累，可累及多个部位，以皮肤皱褶处为著，面部受累相对少见，皮损常伴微黄、蜡样鳞屑，随年龄增长红斑逐渐增厚，常无明显自觉症状，部分可有瘙痒、渗液等［4-7］，与本例皮损特点基本相符。CHILD综合征患者同侧肢体缺陷程度不一，轻者发育不良，重者完全缺失，患肢多短小，而本例患肢较健侧肢体稍长，相对少见，仅有2 篇类似文献报道［8-9］，可能与本例患肢血供较健侧丰富，且血流速度更快有关。部分患者可有肾脏和中枢神经系统等内脏器官受累，视神经亦可受累［10］，本例患者随诊8年，未发现神经及内脏系统受累。本例患者右下颌及右颈部、右手第1 ～4指皮损随访4 ～8 年基本消失，考虑与上述部位皮损范围较小、程度较轻有关。患儿2 岁左右皮损处出现数个点状黑斑，外院行皮损组织病理检查，证实为色素痣，CHILD综合征合并多发色素痣未见相关报道，其原因有待进一步探讨。CHILD综合征的组织病理学特征为表皮角化过度伴角化不全，其最显著的特征是乳头状真皮内充满泡沫细胞［2］，但并非所有病例均具备上述典型病理特点。典型CHILD综合征患者根据临床特征不难诊断，鉴别诊断主要包括表皮痣综合征、皮脂腺痣综合征、炎性线状疣状表皮痣、X 连锁显性点状软骨发育不良、银屑病、疣状黄瘤等［1，11］，必要时需行NSDHL基因分析明确诊断。

CHILD 综合征皮损的传统治疗包括外用糖皮质激素、角质软化剂、润肤剂、维生素D3 衍生物和口服维A 酸类药物、甲氨蝶呤等，但只能缓解部分皮肤症状，且耐受性差［11］。近年来有学者局部外用2%他汀类药物（洛伐他汀或辛伐他汀）和2%胆固醇软膏治疗取得良好效果，加入乙醇酸可进一步提高疗效［7-8，12-13］。此外，酮康唑可影响胆固醇的生物合成，2%酮康唑联合氧化锌油治疗也可获得良好疗效［14］。本例患者前期口服阿维A胶囊，外用凡士林、他卡西醇软膏、弱效糖皮质激素软膏6年余，皮损易反复，且阿维A不良反应较明显，因患儿血清胆固醇水平正常，后改用自购的辛伐他汀软膏单药治疗2年余，总体疗效尚可。

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