黄雄

内镜下逆行胰胆管造影术(ERCP)广泛用于胆胰疾病的诊疗，对于熟练的内镜医生，插管成功率可达95%以上。但对于胃肠改道如毕Ⅱ式术后病人，由于输入袢隐蔽，乳头结构倒置等因素，插管成功率较低，且寻找输入袢过程容易造成肠穿孔，故胃肠改道后的ERCP被列为最高难度等级，要求有条件的单位和经验丰富的医生方可开展。我们利用胃镜加装透明帽法于2017年12月～2018年5月间开展了3例毕Ⅱ式术后胆总管结石的ERCP手术，取得了较好的临床效果。现报道如下。

对象与方法

一、对象

病例1，男，72岁。因右上腹疼痛1个月余，黄疸1周入院。院前CT平扫及MRCP检查提示肝内外胆管扩张，胆总管结石。总胆红素187 μmol/L，直接胆红素126.2 μmol/L，白细胞10.0×109，N 0.81。20余年前有胃切除病史，具体术式不详。

病例2，男，53岁。因右上腹痛，黄疸，发热3天入院。院前CT检查提示胆总管扩张伴结石。7年多前在我院行胃癌根治术，毕Ⅱ式吻合。总胆红素64.6 μmol/L，直接胆红素34.2 μmol/L，白细胞15.8×109，N 0.87。

病例3，男，71岁。因上腹痛，发热1周入院。10余年前行胃大部分切除，毕Ⅱ式吻合。在外院诊断为胆总管结石，行ERCP失败，总胆红素38.4 μmol/L，直接胆红素26.2 μmol/L，白细胞12.1×109，N0.86。MRCP提示胆总管扩张，胆总管下端结石。

二、方法

器械：Olympus主机、Q260J胃镜和MH-597透明帽、TJF240十二指肠镜、双腔乳头切开刀、黄斑马导丝、胆道球囊扩张导管、取石球囊，压力表，鼻胆管等。

术前准备：术前常规口服利多卡因凝胶，留置静脉通道，静脉注射丁溴东莨菪碱20～40 mg，盐酸哌替啶100 mg，鼻氧管吸氧，指尖血氧饱和度及心电监测。

操作方法：取俯卧位，头偏向右侧，病例1先使用十二指肠镜进镜，进入胃内发现为毕Ⅱ式吻合，由于输入袢隐蔽且角度锐利，镜子始终盘曲在胃内无法进入，换用胃镜加装透明帽操作。病例2和3直接用胃镜加装透明帽操作。进镜至胃内，直视下分别进入两个肠袢寻找乳头，尽量少给气，利用透明帽推开黏膜皱襞，参照单人肠镜操作方法，注意吸引和取直镜身，如肠腔内有胆汁样物或透视下内镜指向右上腹，则输入袢可能性大。找到主乳头后，辨认乳头开口，透明帽靠近乳头后会压住其右上方处黏膜，可以乳头“竖立”起来，乳头开口面对镜头，造影导管从内镜视野的7点方向伸出，正好朝向胆管轴向，球囊扩张后球囊取石，取石后行胆道造影确认无结石残留后常规放置鼻导管引流2～3天。手术操作过程见图1。

A：调整固定乳头；B：乳头插管；C：球囊扩张；D：取出结石；E：插管成功的透视图像；F：术后留置鼻胆管引流

术后处理：术后监测血、尿淀粉酶，记录患者有无呕吐、黑便、发热、腹胀、腹痛、腰背痛等情况，必要时行腹部CT检查。术后血淀粉酶升高(≥正常上限3倍)伴腹痛、腹胀、恶心呕吐等症并持续24小时以上诊为ERCP术后胰腺炎，血淀粉酶升高但不伴有腹痛等症则诊为高淀粉酶血症。术后常规禁食，补液，应用广谱抗生素1～2天，生长抑素持续静滴12小时，有术后胰腺炎者按急性胰腺炎内科处理。

结 果

3例病人均通过加装透明帽的胃镜顺利找到输入袢和乳头，平均耗时为5分钟左右，未发现输入输出袢之间的Braun吻合，乳头为半球型或椭圆形，无乳头旁憩室，均经乳头成功插管至胆总管，无一例进入胰管，试探插管次数分别为1次、2次和2次。由于结石较小(5～10 mm)，未实施乳头切开，采用扩张球囊扩张至10 mm，成功用取石球囊取出结石。手术时间分别为75分钟，45分钟和40分钟。术后观察无大出血及穿孔并发症。术后1例病人出现高淀粉酶血症，无急性胰腺炎，保守治疗后痊愈。术后随访2～6个月，未见结石复发。

讨 论

毕Ⅱ式术后ERCP对内镜医生来说还是一个很大的挑战，文献报道其插管成功率约50%左右[1-3]，而ERCP总的插管成功率超过90%，原因如下：(1)十二指肠是侧视镜缺乏直视视野，寻找输入袢难度较大，盲目进镜则容易造成小肠穿孔[2，4]，有文献建议使用前视镜来避免寻袢进镜过程中的穿孔[5-6]；(2)毕Ⅱ式术后的乳头在镜下呈倒置状态，难以发挥抬钳器的作用来调整造影导管对准胆管轴向，造成选择性胆管插管困难。

内镜前端加装透明帽能辅助病变区的定位，消除盲区，是内镜切除不可或缺的工具，广泛用于内镜下黏膜切除术、内镜黏膜下剥离术等内镜治疗中。胃镜加装透明帽法，大大降低了毕Ⅱ式术后ERCP的操作难度，具体表现在两个方面：(1)有助于寻找输入袢：进镜寻找输入袢对侧视的十二指肠镜是一个巨大的挑战，耗时且易肠穿孔，但对于前视镜如胃肠镜却很容易。本组3例病人，寻找输入袢平均耗时3分钟左右。这是因为胃镜加装透明帽后能够在内镜前端和黏膜皱襞之间保持一定的距离，更易于通过锐角弯曲部，在肠黏膜的皱褶中找到腔，比侧视的十二指肠镜更容易找到隐蔽的输入袢入口，进镜时的操作方法与单人肠镜类似，利用透明帽推开粘膜判断肠腔走行方向，尽量减少充气，取直镜身保持内镜的自由度，减少进镜时形成的袢，尽量避免带袢进镜，从而大大降低了寻袢过程中的肠穿孔风险。(2)有助于倒置的乳头选择性插管：毕Ⅱ式术后病人的乳头在内镜视野中呈倒置状态，十二指肠镜下造影导管很难对准乳头开口及胆管轴向，抬钳器作用有限，插管难度较正常位置乳头大大提高[7]；由于乳头结构倒置，传统的十二指肠镜即使使用针刀、可旋转切开刀或预塑形导管，插管成功率仍然不高。使用加装透明帽的胃镜，透明帽靠近乳头后，压迫乳头基底部，从而产生将乳头竖立起来并固定的效果，使乳头朝向镜头，且距离合适，便于微调插管。胃镜钳道出来是7点方向，正好朝向正常正态下乳头结构的11点方向，与胆管的轴向重合，从而使胆管插管变得容易且成功率很高。胃镜钳道虽然较十二指肠镜小，但大部分ERCP器械仍可以通过，至于胃镜没有抬钳器的劣势，通过调节内镜头端足以弥补。我们使用的MH-597透明帽，其前端长10 mm，和短透明帽相比，能提供更大的操作空间，将乳头开口固定在内镜前端视野内且距离合适，更便于插管。

除了常规的十二指肠镜来完成毕Ⅱ式术后病人的ERCP，还有用小儿肠镜或双气囊小肠镜的报道[8]，虽降低了寻找输入袢的难度，但需要特制的附件。

胃镜加装透明帽对于毕Ⅱ式术后ERCP有很大的帮助，特别是在寻找输入袢和乳头插管这两个关键步骤，大大降低了操作难度。