潘小峰 吕仁发 孙琦 邹澍 舒荣兵 吴刚

成人退行性脊柱侧凸(ADS)指继发于关节突关节、椎体以及椎间盘的不对称性退行性改变而使脊柱出现冠状面Cobb角>10°的侧凸畸形，病变节段常为承受较大应力的腰椎或胸腰段椎体[1]，发病率为6.4%～37.0%，男性和女性发病率相当[2]。根据累及范围不同，可将ADS分为仅累及腰椎的退变性腰椎侧凸(DLS)，伴有神经根损害症状和腰椎管狭窄的退行性腰椎侧凸性椎管狭窄(DLSS)[3]。脊柱融合术是目前治疗脊柱疾病的重要手段，对于脊柱畸形、脊柱不稳、脊柱退行性变等有着较为确切的疗效。但在脊柱融合术后常常也会带应力传导发生改变、相邻节段退变、融合节段运动功能丧失等不良反应，对病人预后造成很大影响[4]。为了避免出现上述不良反应，动态稳定系统作为一种新型的、非融合的概念于1994年最早被提出并逐渐在临床上推广应用[5]。本研究选取96例退行性脊柱侧凸症病人作为手术治疗对象，以评价动态固定系统的临床价值。

对象与方法

一、对象

2016年3月～2019年7月于我院接受矫形手术的退行性脊柱侧凸症病人96例，其中对照组48例，男性25例，女性23例，年龄54～77岁，平均(61.27±9.45)岁，症状持续时间0.7～43个月，平均(16.36±14.41)个月，双节段病变16例，三节段病变32例；观察组48例，男性24例，女性24例，年龄56～76岁，平均(62.47±8.92)岁，症状持续时间0.6～42个月，平均(17.25±15.27)个月，双节段病变18例，三节段病变30例。两组性别、年龄、症状持续时间、病变节段等一般资料具有可比性(P>0.05)。纳入标准：(1)根据《脊柱退行性疾病诊治策略》中的相应诊断标准确诊为ADS[6]，Lenke-Silva分级为Ⅱ级；(2)腰背部疼痛、下肢放射痛、间歇性跛行等；(3)病变节段≤3；(4)符合手术指征；(5)病人及家属对本研究知情同意。排除标准：合并严重糖尿病、心、肝、肺、肾等脏器疾病；合并骨结核、骨肿瘤；对手术不耐受，合并局部或全身性感染；合并严重骨质疏松症。

二、方法

1.手术方法：所有病人接受短节段减压融合内固定治疗。静脉复合全麻，在手术台上取俯卧屈膝位，腹部悬空。术前采用C臂机行X线透视确定病变节段。作腰部后正中切口，于两侧钝性分离椎旁肌，剥离椎板骨膜，显露横突尖部。对照组摘除突出的椎间盘、切除肥厚的黄韧带和增生的关节突内侧，在目标椎间隙安装自体骨填充的椎间融合器。将椎弓根螺钉置入目标节段，装上连杆、适当加压后固定。观察组根据术前CT提示进行椎板减压。完成后使腰椎处于前凸位，轻度撑开椎体间隙，根据双侧上、下椎弓根螺钉间距离截取长度合适的管状袖套，再收紧套入聚氨基甲酸乙酯套管和上下椎弓根螺钉间的聚对苯二甲酸乙酯(PET)绳索以锁牢小螺钉。两组均冲洗干净后，放置引流管，逐层缝合肌肉皮肤切口。两组病人均顺利完成，无严重并发症，手术效果满意。典型病例见图1、2。

2.观察指标：(1)手术相关指标包括术中出血量、手术时长、术后引流量、住院时间；(2)硬脊膜撕裂、伤口感染、神经根水肿等围术期并发症；(3)手术前后VAS评分与ODI指数；(4)治疗前后腰椎侧凸Cobb角；(5)手术前后邻近关节活动度；(6)治疗总有效率。

3.评价标准：采用腰椎功能Macnab标准判定临床疗效[7]。优：病人活动不受限，无腰、腿疼痛；良：术前疼痛症状得以明显缓解，但仍偶尔出现腰、腿痛，轻度影响日常生活；可：术前疼痛症状部分缓解，但仍然出现间歇性疼痛，日常生活受到较大影响；差：术前疼痛症状无明显改善，需要二次手术治疗。总有效= (优+良+可)/总例数。关节活动度(ROM)：在颈椎过伸过屈位的侧位平片上，对受累节段上、下位临近椎间隙终板间水平切线夹角进行分别测量，最终数值为上、下位屈伸位夹角的绝对值之和的平均值。

三、统计学方法

结 果

1.两组病人手术相关指标比较见表1。结果表明，与对照组比较，观察组术中出血量、手术时长、术后引流量、住院时间均明显减少，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.两组病人围术期并发症发生情况比较见表2。结果表明，对照组的围术期并发症发生率为18.75%，观察组的围术期并发症发生率为10.42%。与对照组相比，观察组的围术期并发症发生率明显降低(P<0.05)。

3.两组病人临床症状改善情况的比较见表3。结果表明，手术前，两组病人VAS评分与ODI指数无明显差异(P>0.05)。手术后，两组病人的VAS评分与ODI指数均有所改善，且术后即刻以及术后12个月末次随访时观察组均明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

a、b为术前正侧位片，c、d为术后正侧位片，e、f为末次随访时腰椎正侧位片

a、b为术前正侧位片，c、d为术后正侧位片，e、f为末次随访时腰椎正侧位片

表1 两组病人手术相关情况的比较

表2 两组病人围术期并发症发生率比较(例，%)

4.两组矫形效果比较见表4。结果表明，手术前，两组病人的腰椎侧凸Cobb角无明显差异(P>0.05)。手术后，两组病人的腰椎侧凸Cobb角明显改善，但观察组改善程度低于对照组，并且术后12个月末次随访时矫形效果有一定丢失，观察组丢失程度大于对照组(P<0.05)。

表3 临床症状改善情况的比较

表4 矫形效果的比较，度)

5.两组病人邻近关节活动度的比较见表5。手术前，两组病人的邻近关节活动度无明显差异(P>0.05)。手术后，对照组邻近关节活动度明显优于观察组(P<0.05)，见表5。

6.两组病人临床疗效的比较：对照组的治疗总有效率为81.25%，观察组的治疗总有效率为95.73%。与对照组相比，观察组的总有效率明显升高(P<0.05)，见表6。

表5 邻近关节活动度的比较，度)

讨 论

退行性脊柱侧凸病人早期出现椎间盘退变的表现，以腰部椎间盘源性疼痛为主，随着退变加重，可使椎间盘突出对神经根造成压迫，表现为以下肢放射痛为主的症状，长期病变将会刺激关节突关节的增生，进而造成椎管的骨性结构狭窄，病人出现典型的间歇性跛行[8]。

表6 两组病人总有效率比较(例，%)

传统所采用的短节段减压融合内固定治疗通过椎板减压、植骨融合等操作能够改善活动状态，减轻病人疼痛，取得较为肯定的疗效。但是，手术过程中会部分或者完全切除关节突关节、黄韧带，而对后柱韧带及椎板会进行广泛切除，而且融合术后邻近节段往往会出现应力传导改变，对腰椎的稳定性也会有潜在的破坏因素，使得临床改善及远期预后不甚理想[9]。动态系统与传统的融合内固定系统不同之处，在于没有金属棒的固定，而是先将钛合金椎弓根螺钉固定在椎弓根和椎体内，再通过聚对苯二甲酸乙酯(PET)绳索和聚氨基甲酸乙酯套管将螺钉连接起来。整个连接结构内未采用硬性的金属组件，能够在恢复脊柱稳定性及正常序列的基础上，使脊柱应力传导方式以及各节段的运动模式保持动态稳定，在抑制病变节段的异常活动同时保症节段的生理活动度，并且能够降低小关节和椎间盘所承受的荷，提高手术的疗效[10]。

与减压融合术比较，动态稳定系统避免了处理椎间隙及椎间融合的环节，减少了对脊柱周围组织的损伤。本研究中，观察组病人的术中出血量以及手术时长均低于对照组，而术后引流量以及住院时长也减小，提示采用动态稳定系统对病人造成的创伤较小，减少手术应激，对于合并多种内科疾病的老年病人更加适用，观察组术后并发症发生率低于对照组。黄方敏等[11]统计发现，对于年龄>60岁的老年病人，采用非融合手术治疗的并发症发生率是融合手术的52.7%。术后随访及影像学评估结果显示，观察组病人邻近节段关节活动度优于对照组，虽然观察组病人的腰椎侧弯矫形改善程度低于对照组，并且远期丢失也相对较多，但VAS评分及ODI指数等临床症状改善情况却明显优于对照组。通过Macnab分对临床疗效进行系统评定，观察组病人治疗的总有效率高于对照组。本研究结果显示，动态稳定系统在改善临床疼痛及跛行症状方面具有优良效果，但是在矫形效果方面不如短节段减压融合内固定治疗，这恰好与退行性脊柱侧凸症病人追求缓解症状而并非矫治畸形的原则相一致。

本次研究还存在一定局限性，首先是随访时间不足(仅为1年)，其次是纳入病例数相对较少。未来需要进一步延长随访时间，并适当增加病例数，以深入探究动态稳定系统治疗退行性脊柱侧凸的长期疗效。