邹谨 梁波 王利洪 黄家庆 蔡恒

输尿管上段结石是指位于输尿管肾孟连接处与骶髂关节上缘之间的结石，有肾盂部位剧烈疼痛、小便不畅、血尿等症状[1]。目前，治疗输尿管上段结石的方法包括体外冲击波碎石术、开放手术、腹腔镜手术、输尿管软镜手术、经皮肾镜取石术等。随着微创技术的发展，微创手术逐渐取代开放手术成为治疗输尿管上段结石的首选方案，且对于直径>2 cm的输尿管上段结石推荐使用输尿管软镜手术、经皮肾镜取石术进行治疗[2-3]。双侧输尿管上段结石在就诊病人中并不少见。以往对双侧输尿管上段结石多采用分期治疗。有研究提示，同期输尿管软镜手术是治疗双侧输尿管上段结石的有效方法[4]。为明确同期输尿管软镜手术对双侧直径2～3 cm输尿管上段结石的临床疗效，我们对采用同期输尿管软镜手术和分期输尿管软镜手术治疗的输尿管上段结石病人进行比较。

对象与方法

一、 对象

2016年1月～2018年12月本院接受治疗的输尿管上段结石病人84例。纳入标准：(1)经CT、泌尿系超声、体格检查、静脉肾盂造影等检测确诊为输尿管上段结石[5]；(2)均为双侧结石；(3)结石最大直径为2～3 cm；(4)对本研究知情，并签知情同意书。排除标准：输尿管解剖结构异常；输尿管狭窄；伴有肾中重度积水；有输尿管手术史；心肺功能不全；急性泌尿系统感染及全身出血性疾病。本研究经医院伦理委员会审批通过。根据手术方法的不同，将84例病人分为两组。观察组40例，男21例，女19例；年龄34～71岁，平均(44.62±9.21)岁；结石直径2.1～3.0 cm，平均(2.47±0.73)cm。对照组44例，男女各22例；年龄36～70岁，平均年龄(45.38±9.14)岁；结石直径2.3～3.0 cm，平均(2.49±0.70)cm。两组病人性别、年龄、结石直径等基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组病人手术指标比较

二、方法

1.手术方法：观察组操作方法：静吸复合诱导麻醉，截石位。直视下经尿道向膀胱置入F9.8输尿管镜，查看膀胱内有无结石或肿瘤，找到患侧输尿管口，查看输尿管口喷尿情况。再经由输尿管镜置入斑马导丝至患侧输尿管内，在斑马导丝引导下置入输尿管软镜外鞘至输尿管口内，拔除内芯和导丝，沿着外鞘置入输尿管软镜至肾盂，从上到下寻找结石。发现结石后置入200 μm钬激光光纤，启动钬激光碎石机(美国Coherent；LUMENIS Versa Pulse Power Suite 100W)，将碎石粉碎直径至3 mm以下。最后将注射器连接软镜进行低压冲洗，取出碎石，确认清理干净后推出镜鞘和软镜，留置双J管、导尿管，结束手术。对照组操作方法：首先在一期使用输尿管软镜碎石术处理病人有梗阻或者伴有积水一侧的结石，操作方法同对照组。术后留置F6双J管，并于术后2周复查病人结石清除情况，进行二期手术。在二期手术中拔除一期手术放置的双J管，使用输尿管软镜碎石术处理另一侧结石。术后4周复查结石清楚情况，并拔除双J管。

2.观察指标：(1)病人手术指标包括总手术时间、术中出血量、住院时间及医疗费用。(2)结石清除率。在两组结石清除疗程结束后1个月再评定结石清除率。未见结石残留或者残留结石最大直径<0.3 cm，定义为结石清除，对残留结石直径>0.3 cm的病人进行体外冲击波碎石治疗[6]。(3)观察两组病人术前、术后3天肿瘤坏死因子(TNF)-α)、白介素(IL)-6)、超敏C-反应蛋白(hs-CRP)、血白细胞及尿白细胞。(4)比较尿路感染、发热、少尿、血尿等并发症的发生率。

三、统计学方法

结 果

1.手术指标比较见表1。观察组总手术时间、术中出血量、住院时间及医疗费用均少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.结石清除率比较：观察组病人结石清除率为100.00%，对照组结石清除率为93.18%，差异无统计学意义(P>0.05)。

3.一期手术前后TNF-α、IL-6、hs-CRP水平比较：两组病人术前 TNF-α、IL-6、hs-CRP水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；两组病人术后3天TNF-α、IL-6、hs-CRP水平高于术前，差异有统计学意义(P<0.05)；两组病人术后 TNF-α、IL-6、hs-CRP水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

4.血白细胞、尿白细胞比较见表3。两组病人术前血白细胞、尿白细胞比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组病人术后3天的血白细胞、尿白细胞显著高于术前，差异有统计学意义(P<0.05)；两组病人术后3天血白细胞、尿白细胞比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

5.术后并发症比较见表4。结果表明，观察组术后尿路感染、发热、少尿、血尿的总并发症率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组病人一期手术前后TNF-α、IL-6、hs-CRP水平比较

表3 两组病人血白细胞、尿白细胞比较

表4 两组病人术后并发症比较[例(%)]

讨 论

输尿管结石在全球范围内的发病率约为5%～15%，且常见于输尿管上段[7]。由于输尿管上段结石距离肾盂较近，操作路径较长，在碎石过程中，结石容易移位，掉入肾盏，脱离输尿管镜视野，无法继续碎石[8-9]。与输尿管中下段结石相比，输尿管上段结石的处理更为棘手。目前，输尿管上段结石可通过体外冲击波碎石、输尿管软镜、经皮肾取石、腹腔镜输尿管切开取石等多种方法。输尿管结石的处理方法取决于结石大小、结石位置、手术器械等多重因素[10]。体外冲击波碎石是治疗输尿管上段结石的首选方案，但对直径2 cm以上的输尿管结石的碎石成功率较低[11]。根据结石大小以及微创原则，对于直径超过2 cm的输尿管上段结石多选择输尿管软镜手术或者经皮肾镜取石术治疗。

输尿管软镜可弯曲，可解决输尿管硬镜无法继续碎石的难题，提高了碎石效果，在治疗输尿管上段结石中具有绝对优势[12-14]。输尿管软镜是通过人体自然腔道进行碎石，可避免经皮肾镜取石术可能造成的损伤。输尿管软镜手术比经皮肾镜确实术相比，其创伤更小，出血、肾损伤等总体并发症明显更少[15-16]。双侧输尿管上段结石比起单侧输尿管结石的处理更为复杂。传统治疗双侧输尿管上段结石多采用分期治疗，但随着输尿管镜的应用，一期同时处理双侧输尿管结石成为可能。有研究认为，同期手术可能导致病人双侧泌尿系损伤，引起术后感染[17]。随着手术器械的进步以及操作技术的成熟，同期手术的安全性已得到明显提高，同期输尿管软镜手术的严重并发症率明显下降。有研究证实，同期输尿管软镜治疗双侧上尿路结石的碎石成功率高，且具有较高的安全性[18-19]。本研究结果显示，采用同期输尿管软镜手术治疗的病人总手术时间、术中出血量及住院均少于采用分期手术治疗的病人。同期输尿管软镜手术无需二次手术，减少了手术时间、术中出血、住院时间，在医疗费用方面也有优势。从两组病人的结石清除率来看，同期与分期输尿管软镜手术结石清除率无显著性差异。说明二者的同期输尿管软镜手术的结石清除率不输于分期输尿管软镜手术。但在临床应用中应注意不可一味强调同期手术的优势，应在做好术前检查，根据病人具体情况制定个体化的手术方案。

同期手术的安全性一直是临床应用中的争议点[20]。从炎症反应来看，采用同期输尿管软镜手术治疗的病人术后3天的TNF-α、IL-6、hs-CRP水平、血白细胞及尿白细胞与采用分期输尿管软镜手术治疗的病人无显著性差异，由此也证实同期输尿管软镜手术对病人创伤较小，并未增加病人炎性反应。本次研究中，采用同期输尿管软镜手术治疗的病人并无严重并发症发生。虽然实施同期输尿管软镜手术需留置双J管，导致病人出现尿频尿急、血尿等不适症状，但与采用分期手术的病人比较，并未造成病人并发症的增加。且因同期手术的次数更少，总体术后并发症发生率少于采用分期手术治疗的病人，表明同期输尿管软镜手术治疗输尿管上段结石具有良好的安全性。此外，从本研究总结出以下几点：(1)同期输尿管软镜的手术主要适用于全身情况较好，不存在尿路狭窄，结石直径较小、密度较低的双侧输尿管结石病人；(2)手术前应注意对泌尿系感染进行控制；(3)注意控制手术时间，不可盲目追求结石清除率；(4)注意保证术后通畅引流，可适当补液增加尿量。

综上所述，同期输尿管软镜手术对双侧直径2～3 cm输尿管上段结石具有显著疗效，减少术中出血量、麻醉次数、缩短手术时间、住院时间及医疗费用，且不会导致并发症风险增加，但本研究样本量有限，仍需进一步进行大样本对照论证。