任莹坤 霍明科 韩广森

消化道肿瘤发病率逐年升高[1]，因缝线材质和操作技术原因导致消化道重建后吻合口相关并发症并不少见。随着腹腔镜手术的广泛开展[2-3]，吻合器械也在不断的改进，吻合效果日益确切，并发症也在逐步降低。器械吻合的发展，新的吻合方法层出不穷[4]，甚至无需镜下手工缝合[5-6]，但手术费用及总费用的大幅度提高。吻合器械的改良使手工吻合日趋边缘化。手工肠肠吻合术是腹部外科医师基本的技能之一，基本功关乎手术成败。我科对手工吻合技术进行改进，采用单根可吸收缝线(薇乔3-0)行肠肠全手工缝合，操作简单，吻合确切，对抗感染[7]，效果满意。不仅达到了确切牢靠的吻合效果，并且一定程度上降低了病人的就医负担。

对象与方法

一、对象

2017年7月～2018年6月间我院因腹盆腔肿瘤性疾病行肠肠吻合病人224例。根据吻合方式不同分成两组，手工组98例，其中小肠小肠吻合62例，小肠结肠25例，结肠结肠吻合11例；器械组126例，行吻合加丝线加固，其中小肠小肠吻合78例，小肠结肠31例，结肠结肠吻合17例。两组病人一般资料见表1，表2。

表3 两组术中，术后指标比较

二、方法

1.吻合方法：手工肠肠吻合术中交互式内翻缝合具体操作方法(小肠小肠吻合为例)：(1)肠钳分别钳夹预对吻处肠管，电刀分别纵行切开肠壁并消毒，切开直径依据吻合需要制定，一般约3 cm。并在预吻合肠管一端各缝合一针并打结作为固定结，预留10 cm左右缝线备完成整圈缝合口打结用。左手提起缝线，以单根可吸收线(薇乔线)内进内出由近及远行单纯连续缝合双侧肠管后壁。(2)内进内出行单纯连续缝合肠管后壁至尾侧后锁边缝合一针，再行肠管前壁缝合，肠管前壁缝合采用康奈尔式单纯连续水平褥式内翻缝合，针距3 mm，边距3 mm。(3)康奈尔式单纯连续水平褥式内翻缝合至固定结处完成第一圈肠壁吻合，与预留线打结2次完成首圈缝合。(4)用剩余缝线行单纯连续浆肌层伦伯特缝合，至最末端锁边缝合一针，和线尾打结。(5)检查缝合处有无出血、狭窄等手工缝合相关并发症。器械组：吻合方法为直线切割闭合器行侧侧吻合后再次用直线切割闭合器关闭共同开口，而后行吻合口加针。

2.观察指标：观察两组的吻合口出血、吻合口渗血、吻合口狭窄的发生率，比较两组的吻合时间及吻合费用。

三、统计学处理

结 果

两组病人均顺利完成手术。手工组术后吻合口渗血 3 例，吻合口出血 1 例，吻合口狭窄0例，手术时间(3.2±1.1)分钟，吻合费用(53±13.2)元 ；器械吻合组吻合口渗血15例，吻合口出血19例，吻合口狭窄13例；手术时间(5.5±2.1)分钟，吻合费用(2753±899.2)元。

讨 论

器械吻合和手工吻合是胃肠道吻合的基本方法，两者各有优势。器械吻合操作简单，吻合效果确切且高位吻合优势明显，器械的改良推动了开放手术胃肠外科以及腹腔镜下胃肠外科吻合技术的进步。但吻合器械的应用势必造成手术耗材增加，医疗费用增长。低位吻合如全胃切除术中(R-Y)空肠空肠吻合，该部位手工吻合优势明显。手工吻合技能是胃肠外科医师基本功，器械吻合的发展日新月异，但全手工吻合技能必须被每个胃肠外科医生熟练掌握。

手工吻合安全有效，副损伤小，不仅要求外科医生具有娴熟的手工缝合技术，同时缝线材质也具有一定要求。丝线、可吸收线、无损伤线等种类繁多，每种线的炎性反应、组织创伤均不相同。常规的不吸收缝线有引起术后吻合口炎症，缝线脱落有可能导致吻合口出血等可能。随着缝线材质的改进，各种快吸收缝线及慢吸收缝线的出现，较大改观了常规丝线缝合的弊端。

应用单根可吸收缝线行交互式纯手工内翻缝合的优势：(1)吻合确切，全程皆在明视下吻合，后壁缝合全层，吻合后即形成黏膜对黏膜的吻合，前壁的缝合将所有黏膜内翻，亦形成黏膜对黏膜的吻合，再加上浆肌层缝合的加固，吻合效果牢固确切。(2)吻合口双侧无张力，手工吻合的前提是胃肠道高度游离，因此不存在吻合口张力过高问题。(3)吻合口位于系膜对侧，并未涉及系膜血管，且明视下吻合不易误缝闭血管，单纯连续缝合不仅不易导致吻合口出血，更不易引起吻合口血供障碍。(4)止血效果确切，出血是胃肠吻合术后最常见最致命的并发症[8]，因连续缝合独特特点，缝线在肠壁内斜行交锁，将所有可能出血的血管闭合在缝线以内，肠壁术后水肿增加线结张力极大消除术后出血风险，因此手工吻合术后病人出血概率小于器械吻合[9]。但也有文献报道机械吻合与手工吻合止血效果无明显差异[10]。(5)可吸收缝线缝合，由于其特殊的改良组织学构成，吻合口周围异物反应小，形成黏膜对黏膜的生物愈合，术后瘢痕反应小，而且可视实际需要调整吻合口大小，吻合口两端各锁合一针也避免了术后吻合口狭窄的形成。(6)首圈连续的康奈尔缝合和普通的连续缝合相比，能够避免吻合口前壁黏膜外翻导致愈合不良。首层康奈尔式缝合后，浆膜面光滑，黏膜完全内翻，杜绝隐匿漏的发生。(7)避免腹腔粘连形成，因可吸收线异物反应小，且连续缝合完成后，缝线基本位于肠壁内，极少暴露于肠壁外。与常规丝线比较，无线结、无粗糙面形成的独特效果降低腹腔粘连的概率。

器械吻合口常常需要单纯间断缝合加针加固，需要多次打结，对助手打结速度、打结张力等基本功要求较高。连续缝合存在单人操作缝合时间较短的优势。通常情况下，器械吻合后行丝线单纯间断缝合约14～17针，每针3结，所需时间往往大于单纯连续缝合，因此时间上的优势显而易见。从总费用上比较，器械吻合费用远远高于手工吻合。

总而言之，应用单根可吸收缝线行交互式纯手工内翻缝合在肠肠吻合中安全可靠，实用性强，适合在各级医院推广应用。因手工吻合操作的局限性，该方法并不适合术区狭小、暴露不清的吻合。