毛兴波 魏一儒 庄丽萍 邬长康

术后迟发性肠麻痹(PPOI)是一种并发于腹部手术后的胃肠道功能短暂性失调，主要表现为恶心呕吐、腹部胀气、排气延迟等[1-2]。手术后正常胃动力恢复时间为24～48小时，小肠约为48小时，结直肠约为48～72小时[3]。单纯胃肠道手术后会造成“不可避免的非复杂性”肠麻痹，一般在72小时内缓解。但当胃肠手术超过72小时后病人仍存在相应的消化道症状时，就应高度怀疑PPOI的发生[4-5]。PPOI会造成病人肠内营养摄入不足或延迟、肠外营养需求增加、恢复信心下降等问题。在消化道手术的快速康复理念中，PPOI的有效预防及干预是重要的一环。本研究收集了296例行胃癌根治术病人的资料，构建一项PPOI发生风险的简易评分系统，以期为有效降低PPOI发生率提供依据。

对象与方法

一、对象

2016年10月～2018年3月我院收治的胃癌病人296例，男性214例，女性82例，平均年龄(58.4±12.9)岁。纳入标准：(1)术后病理检查确诊为胃癌；(2)均接受胃癌根治性切除术。(3)ASA分级≤Ⅲ级。(4)知情同意。排除标准：合并神经精神症状或其他原因，无法准确沟通，表达不适；术后发生吻合口瘘；术后出现胃瘫症状；术后出现肠梗阻；围手术期死亡病例。迟发性肠麻痹(PPOI)的诊断标准：PPOI缺乏国际公认的标准化临床定义，在不同的研究中其发病率和危险因素识别因素均不一致，临床试验的外部效度难以统一。Vather等[4]对53项大型临床实验进行归纳总结后，提出关于腹部手术后PPOI诊断标准。具体标准为，术后第4天仍然存在以下症状：(1)无排气；(2)仍不能耐受口服饮食(3)每天存在两次及两次以上恶心呕吐(4)有明显腹胀感；(5)影像学证据证实存在肠麻痹。同时存在2项或2项以上即可诊断PPOI。

二、方法

检索中英文数据库后，找出PPOI相关危险因素的相关文献，结合本院实际情况，自行设计危险因素调查表。纳入的主要危险因素包括：(1)基线资料：年龄、性别、术前BMI、吸烟史、饮酒史。(2)基础健康状况：NRS评分、ASA分级、是否合并既往腹部手术史、低蛋白血症、心脑血管疾病、严重呼吸系统疾病、肾功能不全、糖尿病、高血压、贫血。(3)围手术期相关指标：手术持续时间、手术方式、胃切除方式、消化道重建方式、TNM分期、联合脏器切除、术后总阿片类药物使用量(TOP)、术后第3天白细胞计数及中性粒细胞计数等。

三、统计学分析

应用SPSS 20.0软件分析数据，计数资料的单因素分析采用χ2检验或Fisher精确概率法。多因素分析采用Logistic回归模型进行。模型预测效能检验采用受试者工作曲线特征进行分析。检验水准α=0.05。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.影响PPOI发生的单因素分析：296例病人中，92例(31.1%)发生了迟发型肠麻痹。单因素分析结果显示，年龄、NRS评分、ASA分级、低蛋白血症、贫血、手术持续时间、手术方式、胃切除方式、消化道重建方式、TNM分期、术后总阿片类药物使用量(TOP)是影响病人PPOI发生的危险因素，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 影响PPOI发生的单因素分析

续上表

表2 影响PPOI发生的多因素分析

2.影响PPOI发生的多因素分析：将单因素分析中有意义的指标全部纳入多因素Logistic回归模型，结果发现，年龄≥65岁、手术持续时间≥4 h、手术方式为开腹或中转开腹、TNM分期=Ⅲ、TOP≥0.3 mg/Kg是影响病人PPOI发生的独立性危险因素(P<0.05)。见表2。

3.影响PPOI发生的独立性危险因素的赋值：在多因素分析中，年龄≥65岁、手术持续时间≥4小时、手术方式为开腹或中转开腹、TNM分期为Ⅲ期、TOP≥0.3 mg/Kg的回归系数分别为1.707、1.041、1.639、1.413和2.674。分别以回归系数=1.5及2.5为界值，为相关危险因素赋值[6]。回归系数≤1.5、1.5～2.0、2.1～2.5、2.6～3.0分别赋值1分、1.5分、2分、2.5分。赋值情况见表3。

4.PPOI风险预测评分系统的构建与验证：根据各危险因素的赋值标准，风险评分预测系统的总分为8分。根据病人得分的不同，分为低风险组(0～3分)、中等风险组(4～6分)、高风险组(7～8分)。将病人数据带入已构建的评分系统，低风险组、中等风险组、高风险组的PPOI发生率分别为10.4%、26.8%、72.5%。利用ROC曲线检验该评分系统的预测效能，结果发现，ROC曲线下面积为0.731，灵敏度为0.74，特异度为0.62，Hosmer-Lemeshow拟合优度检验，χ2值=1.526，P=0.93。模型拟合效度好，预测价值高。见表4、图1。

图1 PPOI发生风险评分系统预测效能的ROC曲线

表3 独立性危险因素的赋值

表4 PPOI风险预测评分系统的构建与验证

讨 论

术后肠麻痹的发生机制复杂，多种危险因素参与其发生发展过程，如手术创伤、肠道炎症反应、围手术期血管活性肠肽等激素的异常释放、阿片类药物的应用等[7]。临床表现以腹痛腹胀、恶心呕吐为主，可直接导致肠道手术病人恢复延迟、住院时间延长、医疗费用增加等。本研究中，296例病人的PPOI发生率约为31.1%。在不同地区、不同的研究中，由于尚无公认统一的诊断标准，PPOI的发生率报道差异很大[8]。

本研究结果表明，年龄≥65岁、手术持续时间≥4小时、手术方式为开腹或中转开腹、TNM分期为Ⅲ期、TOP≥0.3 mg/Kg是影响病人PPOI发生的独立性危险因素。阿片类受体包括μ、κ、δ、σ四种亚型，阿片类药物可通过与胃肠道μ受体作用，促进乙酰胆碱释放，从而抑制胃肠道蠕动。爱维莫潘是唯一通过美国食品药品管理局认证的μ型受体拮抗剂，已被临床证实可有效降低术后肠梗阻的发生率[9]，这也从侧面证明，围手术期不恰当的使用阿片类药物会抑制肠道运动。提示临床应尽量选择非甾体解热镇痛药物或硬膜外镇痛泵老替代阿片类药物的使用。TNM Ⅲ期病人的PPOI发生率显著高于Ⅰ、Ⅱ期病人，主要原因包括：(1)肿瘤分期越晚，肿瘤负荷越大，胃肠道局部手术部位及全身的应激反应越重；(2)肿瘤分期较晚的病人往往合并存在营养状态差、器官功能不良等并发症，术后病人康复缓慢。

快速康复外科理念的目的在于减轻手术应激反应、降低术后并发症发生率、缩短住院时间、提高病人治疗体验[10]。2014年，国际快速康复工作组首次发表了关于胃部手术康复的共识指南，纳入了早期肠内营养、尽早活动、硬膜外麻醉方式等25个条目[11]。但对于术后发生了PPOI的胃癌病人，由于存在肠道功能障碍，因此不能实施早期进食、不应用鼻胃管等快速康复措施。本研究构建的预测模型，可为这一类病人制定更具针对性的快速康复方案提供依据。本研究在多因素分析的基础上，根据回归系数对各危险因素进行赋值，最终构建的风险评分预测系统的总分为8分。根据得分的不同，分为低风险组、中等风险组和高风险组。评分系统初步构建后，将病人数据再次带入进行检验，结果发现，低、中、高风险组的PPOI发生率分别为10.4%、26.8%、72.5%。随着风险级别的提高，PPOI发生率也逐渐升高。ROC曲线检测后发现，曲线下面积为0.731，灵敏度为0.74，特异度为0.62，表明模型具有一定的预测效能。

本研究发现，多种危险因素共同参与了PPOI的发生过程，构建的预测模型有较好的评估效能。但本研究为单中心研究，样本量及样本来源受到一定的限制，可能存在偏倚。评分系统在其他数据库中的预测效能还有待进一步检验。