续文栋 张鹏(小) 吕朋 郑锴 田彦超 张鹏

根据2018年全球癌症调查，全球食管癌病人新增57.2万例，死亡50.9万例，分别占癌症发病和死亡的3.2% 和5.3%，食管癌的发病率和死亡率分别位居第7位和第6位[1]。叶酸是调节DNA正常甲基化并维持其完整性的重要物质，亚甲基四氢叶酸还原酶(methylenetetrahydrofolate reductase，MTHFR)是叶酸代谢的关键酶[2]。食管癌的发生与叶酸缺乏和代谢紊乱有关。有研究报道了MTHFR C677T和A1298C多态性在结直肠癌和胃癌的病因学中的作用，但其与食管癌的关系仍存在争议[3-4]。识别食管癌遗传因素的影响风险有助于促使早期干预[5]。MTHFR C677T多态性与前列腺癌、肠癌和贲门腺癌的关系已在高危人群中得到证实[6-8]。该研究的目的是确定MTHFR C677T和A1298C多态性与食管癌的相关性。

资料与方法

一、检索策略

计算机检索 PMedline(PubMed)，Embase，web of Science，Cochrane，wanted，CNKI，VIP并辅以手工检索，收集国内外发表的有关 MTHFR 多态性与食管癌关系的病例对照或队列研究，检索日期截止 2019年9月30日。检索关键词：叶酸，MTHFR，食管癌，rs1801131以及rs1801133。

二、选择标准

两位作者独立筛选标题和摘要识别相关研究，纳入当前的Meta分析标准：(1)病例对照研究;(2)评估叶酸代谢遗传变异(A1298C及C677T)与食管肿瘤的关系;(3)有足够的资料评估或(和)95%CI，P值。排除标准为：病例报告、信函和综述文章;只包括个案组;重复发表的文章。

三、数据提取

两位作者从所有符合条件的研究中独立提取数据：(1)第一作者姓名、出版日期、国家、种族和控制来源;(2)癌症类型、病例和对照组的频率、涉及的基因和对照组的HWE状况。两位作者之间的任何分歧都是通过讨论和达成协议来解决的。

四、统计分析

所有分析由STATA 14.0(STATA Corp LP，College Station，TX，USA)进行。计数资料以相对危险度(relative risk，RR)及其95% CI表示。纳入研究结果的异质性采用χ2检验。异质性检验(P>0.05，I2<50%)时采用固定效应模型[9]，否则采用随机效应模型[10]。敏感性分析通过每次去除每个合格的研究来估计结果的稳定性。潜在的发表偏倚通过Egger's和Begg's检验进行评估，P<0.05为差异有统计学意义[11-12]。

表1 纳入本Meta分析的19项研究的基本资料

结 果

1.纳入文献的特点：通过PubMed、EMBASE、web of Science、Cochrane、Wanfang、CNKI和VIP对论文摘要、标题或内容进行了筛选，筛选出281篇可能相关的研究，最终纳入19篇已发表的研究，研究选择的流程见图1。所有纳入的研究均为病例对照研究，其中MTHFR C677T基因多态性有15篇，研究MTHFR A1298C基因多态性有7篇。食管癌病例组2011例，对照组2661例。Hardy-Weinberg遗传平衡检验分析样本具有群体代表性(P>0.001)。所纳入研究的特点见表1。

图1 文献检索及筛选流程图

2.C677T多态性与食管癌易感性的关系：2641例病人和3747例对照组C677T多态性的荟萃分析显示C677T与食管癌风险之间无显著相关性(T vs.C：OR=1.16，95%CI=0.98～1.38;CT vs.CC：OR=1.18，95%CI=0.97～1.43;TT vs.CC：OR=1.32，95%CI=0.95～1.84;TT+CT vs.CC：OR=1.21，95%CI=0.98～1.50;TT vs.CC+CT：OR=1.21，95%CI=0.93～1.57)。见图2，表2。

表2 C677T多态性与食管癌易感性关系的Meta分析

图2 等位基因模型中C677T(rs 1801133)与食管癌易感性关系的森林图

3.A1298C多态性与食管癌易感性的关系：A1298C与食管癌风险之间存在显著相关性(C vs.A：OR=1.14，95%CI=1.01～1.29;AC vs.AA：OR=1.18，95%CI=1.04～1.33;CC+AC vs.AA：OR=1.26，95%CI=0.44～2.23)。然后我们根据种族进行亚组分析，发现A1298C与亚洲人食管癌风险之间存在显著的相关性(C vs.A：OR=1.16，95%CI=0.99～1.34;AC vs.AA：OR=1.17，95%CI=1.01～1.35;CC+AC vs.AA：OR=1.24，95%CI=1.02～1.52)。然而，在任何遗传模型下，白种人患食管癌的风险没有显著的相关性。见图3，表3。

4.异质性和敏感性分析：研究间异质性采用Q统计进行计算。异质性检验P>0.05时采用固定效应模型[9];另采用随机效应模型[10]。敏感性分析是通过每次省略每个合适的研究来进行的。A66G和A1298C对食管癌风险影响的汇总表明，该研究的结果在统计学上是稳定的(图4)。

5.发表偏倚：Begg和Egger的检验均被用于评估研究的发表偏倚[11-12]。结果表明，总体上没有明显的发表偏倚。

表3 A1298C多态性与食管癌易感性关系的Meta分析

图3 等位基因模型中A1298C(rs 1801131)与食管癌易感性关系的森林图

图4 等位基因模型中Meta分析发表偏倚检验的Begg漏斗图

讨 论

叶酸可以为细胞中正常的DNA甲基化和核苷酸从头合成提供甲基基团，但它必须在体内正常细胞中代谢才能发挥这一生物学功能。叶酸缺乏或代谢紊乱可能会影响细胞DNA的合成和完整性，导致在复制过程中DNA突变率增加[13]。MTHFR基因突变可降低MTHFR活性，导致血浆同型半胱氨酸浓度升高和叶酸代谢异常，干扰DNA合成和DNA损伤修复[14]。MTHFR基因是多态的，最常见的是C677T和A1298C多态。MTHFR基因上这两个位点的改变会显著降低其所编码酶的活性，从而影响叶酸的代谢，导致体内叶酸代谢紊乱。

叶酸代谢基因变异与多种癌症的风险相关，包括头颈部、肺、乳腺和结直肠癌[15]。MTHFR基因C677T和A1298C多态性在食管癌的发生中起着重要的作用。陈康等[16]研究显示，MTHFR基因C677T和A1298C基因型分布和等位基因频率比较观察组与对照组差异无统计学意义，MTHFR基因C677T和A1298C多态性与食管癌的发生无关，不是导致食管癌发生的原因，食管癌的发生可能与哈萨克族居民的饮食和生活习惯有关。王秀梅等却在研究中得出结论，MTHFR基因C677T多态性是哈萨克族食管癌发生的危险因素[17]。Mazzuca等[18]研究认为，MTHFR C677T基因多态性与食管癌的发生有关，携带 TT 等位基因的个体有更高的发病风险。黄桂玲等[19]的研究认为，MTHFR C677T基因多态性可能与食管癌易感性无关，但与食管癌癌前病变易感性存在关联性，携带MTHFR C677TT基因型和 TT 等位基因的个体发生食管癌癌前病变的危险性较高。刘静等[20]的一项Meta分析探讨了MTHFR基因多态性与中国人群食管癌易感性的关系，结果显示，中国人群MTHFR基因C677T多态性与食管癌易感性有关，MTHFR基因A1298C多态性与食管癌易感性无关。Tan等[21]Meta分析认为，MTHFR基因A1298C多态性与食管癌的发生风险有关，可能是食管癌的危险因素。有关MTHFR基因C677T和A1298C多态性与食管癌发病关系的结论，仍存在较大的差异。

该研究显示A1298C变异显著增加食管癌的发病几率。当前的研究结果应该谨慎解释。本研究纳入的对象以亚裔为主，可能存在不同种群食管癌发病类型不同，食管鳞癌、腺癌发生机制的不同产生的结论差异。因此，未来的研究应纳入更多不同种族的研究对象，并对食管癌病理分型进行细化。某些亚组的受试者人数相对较少。由于缺乏原始资料，我们无法根据性别、年龄、生活方式等危险因素对食管癌易感性进行估计。食管癌发生可能是多基因联合造成的，需对更多基因进行联合检测[22]。需要来自大规模多中心研究的数据来验证叶酸代谢遗传变异(A1298C和C677T)与食管癌易感性之间的关系，才能得出更准确、更具代表性的结果。