李艳娇 刘正飞

【摘 要】目的：介入栓塞术对凶险性前置胎盘伴胎盘植入患者的疗效。方法：回顾性选择本院2016年1月至2019年12月收治的60例凶险性前置胎盘伴胎盘植入患者，根据治疗方法不同将60例患者分为观察组（25例）及对照组（35例），观察组患者采用介入栓塞术（腹主动脉球囊阻断术联合子宫动脉栓塞术），对照组患者采用宫腔纱布填塞为主的常规处理，对比两组患者的失血量、输血红细胞、血浆量及术后住院时间，对比两组患者的产后出血、DIC、子宫切除、失血性休克比例。结果：观察组患者的失血量、输血红细胞、血浆量及术后住院时间明显较对照组低，P<0.05;与对照组相比，观察组患者的产后出血、DIC、子宫切除、失血性休克比例明显较低，P<0.05。結论：介入栓塞术可提高凶险性前置胎盘伴胎盘植入患者的疗效，值得临床推广应用。

【关键词】

介入栓塞术;腹主动脉球囊阻断术;子宫动脉栓塞术;宫腔纱布填塞;凶险性前置胎盘伴胎盘植入

目前，随着我国剖宫产指征管理水平的提高，瘢痕子宫的绝对数量明显降低，但瘢痕子宫女性基础仍较大[1]，且随着我国二胎政策开放，瘢痕子宫孕产妇量明显增多[2]。近年来，随着超声检查技术水平的提高，凶险性前置胎盘伴胎盘植入的检出率也不断增加，目前针对此类患者多以治疗性干预为主，在剖宫产术后采用宫腔填塞治疗，而其疗效不佳，随着医学技术的不断发展，预防性介入栓塞术（腹主动脉球囊阻断术联合子宫动脉栓塞术），逐渐应用于凶险性前置胎盘伴胎盘植入患者中[3]。本研究回顾性分析了介入栓塞术（腹主动脉球囊阻断术联合子宫动脉栓塞术）在凶险性前置胎盘伴胎盘植入患者中的应用效果，以为预防此类患者产后出血选择合适的治疗方法提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选择本院2016年1月至2019年12月收治的60例凶险性前置胎盘伴胎盘植入患者，所有患者均在孕前得到诊断，在剖宫产后得到证实，选择继续妊娠，未出现流产症状;排除临床资料不全者、急诊入院者、医疗事故导致子宫动脉栓塞术处理者。60例患者的年龄为25～42岁，平均年龄为（30.71±2.35）岁，平均孕周为（36.14±2.12）周，距离最近一次的平均剖宫产时间为（3.21±0.78）年。根据治疗方法不同将60例患者分为观察组（25例）及对照组（35例），观察组的年龄为26～42岁，平均年龄为（30.75±2.36）岁，平均孕周为（36.24±2.15）周，距离最近一次的平均剖宫产时间为（3.15±0.74）年，对照组的年龄为25～41岁，平均年龄为（30.89±2.54）岁，平均孕周为（36.23±2.43）周，距离最近一次的平均剖宫产时间为（3.32±0.94）年，两组患者的一般资料（年龄、孕周、距离最近一次平均剖宫产时间等）对比无统计学差异，P>0.05。

1.2 方法

本研究给予所有患者及家属疾病相关的健康教育，观察组告知产妇子宫动脉栓塞术的利弊，产妇及家属自愿选择介入栓塞术（腹主动脉球囊阻断术联合子宫动脉栓塞术），拒绝介入栓塞术者采用宫腔纱布填塞为主的常规处理，同时给予缩宫素等药物，以预防产后出血。

观察组患者患者在局麻成功后，在超声引导下，采用改良Seldinger法对右股动脉进行穿刺，之后将导管鞘导入，待腹主动脉球囊置管成功后，产科医师对产妇行剖宫产术，术中避开胎盘做一切口，待胎儿娩出时，由台下介入师协助经留置导管推注适量0.9%的氯化钠溶液行腹主动脉球囊阻断术，并对栓塞效果进行确认，动态了解双足背动脉波动情况，巡回护士协助记录栓塞时间。台上产科医生常规行缩宫素10U、益母草2mL子宫肌肉注射，并娩出胎盘，对于胎盘植入严重的局部子宫进行修剪、缝合止血、必要时局部切除，子宫创面明显出血点采用宫颈提拉缝合及“8”字缝扎术等进行止血。据腹主动脉阻断时间，至少每30min间断放松阻断腹主动脉的球囊。剖宫产结束后，介入师上台在射线引导改变导丝位置，行双侧子宫动脉造影并使用明胶海绵行子宫动脉栓塞术，并通过造影剂评价栓塞效果。

对照组患者在剖宫产取出胎儿后，给予常规缩宫素10U、益母草2mL子宫肌肉注射，20U缩宫素，之后进行仔细剥离，对胎盘进行检查，认真检查子宫创面，子宫胎盘植入明显部位处理方式及手术止血方式同观察组，无明显活动性出血之后给予纱布填塞宫腔、按摩子宫等进一步止血措施，若止血效果不满意，及时行子宫切除术。

1.3 观察指标

1）对比两组患者的失血量、输血红细胞、血浆量及术后住院时间;2）对比两组患者的产后出血、DIC、子宫切除、失血性休克比例。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0软件，计量资料与计数资料分别采用均数±标准差及百分比表示，检验方法分别为t检验与卡方检验，两组数据对比差异有统计学意义为P<0.05。

2 结果

2.1  对比两组患者的失血量、输血红细胞、血浆量及术后住院时间

观察组患者的失血量、输血红细胞、血浆量及术后住院时间明显较对照组低，P<0.05。见表1。

2.2 对比两组患者的产后出血、DIC、子宫切除、失血性休克比例

与对照组相比，观察组患者的产后出血、DIC、子宫切除、失血性休克比例明显较低，P<0.05。见表2。

3 讨论

凶险性前置胎盘患者常会伴有胎盘植入，孕期反复发生阴道流血，增加宫内感染、胎儿宫内窘迫、母儿贫血等风险，会引发一系列的孕产妇并发症，特别是终止妊娠时术中大出血机率、子宫切除机率高，若未给予及时处理，甚至会威胁母婴生命健康。目前，凶险性前置胎盘伴胎盘的植入发病机制尚未完全明确，可能与胎盘绒毛组织侵蚀与蜕膜组织间的平衡状态出现失调有关。因剖宫产后产妇的子宫内膜受到损伤，子宫内膜出现缺陷，从而增加了绒毛与胎盘侵入肌层的概率，也增加了胎盘植入的发生率几率，有研究发现[4]，有剖宫产史孕妇的凶险性前置胎盘伴胎盘植入风险为无剖宫产史产妇的30倍，因胎盘植入使得产妇产后的胎盘不易剥离，容易出现产后大出血，产后甚至需要切除子宫，因此需给予积极治疗。

本文结果表明，观察组患者的失血量、输血红细胞、血浆量及术后住院时间明显较对照组低，与对照组相比，观察组患者的产后出血、DIC、子宫切除、失血性休克比例明显较低，主要是由于娩出胎儿时行腹主动脉球囊阻断最大程度上减少了胎儿娩出前的出血，减少了胎盘血供，使子宫胎盘间螺旋动脉关闭，胎盘缺血易于剥离，并明显减少胎盘剥离时出血量及出血速度，有利于清除肉眼可见胎盘组织。同时，争取到宝贵的缝合止血时间及良好的手术视野，有利于充分止血。剖宫产术后改变阻断部位行双侧子宫动脉栓塞，可以针对性减少子宫供血降低术后出血风险，避免了下肢组织、盆腔器官的缺血坏死，给促宫缩药物充分足够的发挥作用时间。随着明胶海绵的吸收子宫动脉有再通性，避免了子宫动脉上行支结扎或者髂内动脉结扎后可能的并发症，有利于子宫功能的恢复。同时，子宫动脉栓塞术阻断了残留植入子宫肌层胎盘组织血供，使得胎盘在短时间内容易出现变性、缺血、坏死，避免了胎盘残留的子宫复旧不良、产后出血等并发症，从而提高了治疗效果[5]。

综上所述，子宫动脉栓塞术可提高凶险性前置胎盘伴胎盘植入患者的疗效，值得临床推广应用。另外，腹主动脉球囊阻断联合子宫动脉栓塞术因其耗材较贵、技术难度高，增加了一定经济负担，作为一种新兴的产科多学科联合手术方式行介入栓塞手术后因对血管侵入性操作的远期并发症及行子宫动脉栓塞术后可能的远期并发症尚有进一步循证讨论的空间。

参考文献

[1] 蒋天，王艳丽，韩新巍，等.腹主动脉球囊封堵序贯子宫动脉栓塞术在凶险性前置胎盘并胎盘植入剖宫产中的应用[J].中华介入放射学电子杂志，2017，05（03）：149-152.

[2] 丁志云，陈友国，丁红梅，等.子宫动脉栓塞及胎盘原位保留治疗凶险性前置胎盘伴胎盘植入的效果分析[J].中国实用医刊，2019，46（13）：46-49.

[3] 張娴，刘儒彪，陈秋晴，等.不同动脉阻断术在凶险性前置胎盘伴胎盘植入剖宫产中的应用比较[J].实用妇产科杂志，2019，35（06）：449-453.

[4] 梁媛，刘荣，李虹，等.子宫动脉栓塞预防孕中期胎盘位置异常及胎盘植入终止妊娠时大出血的疗效分析[J].天津医药，2017，45（12）：1021-1022.

[5] 刘现闯，任静，邱忠华，等.应用复合手术室治疗凶险性前置胎盘并胎盘植入的临床分析[J].医学影像学杂志，2019，30（07）：1191-1194.