李璐莎，乔巧华，吴丽红，张俊璐，徐志杰，陈丽英

中医在中国源远流长，是中华民族宝贵的传统文化。19世纪中叶，英国东印度公司为了区别西医，给中国传统医学起名“中医”，直至1936年，国民党政府制定的《中医条例》正式法定了“中医”这一名称[1]。1996年，中国新引入概念“中医国际化”[2]，旨在使中医能够走向世界，得到世界各国民众的广泛认可和普遍接受[3]。截至目前，中医药已经传播到世界183个国家和地区。据世界卫生组织统计，目前已经有103个会员国认可使用针灸[1]。调查显示，荷兰有1 500多家中医诊所；英国有3 000多家中医诊所；法国有3 000多家针灸诊所；加拿大有3 000多家中医诊所；澳大利亚有2 500多家中医诊所[4]。美国国家针灸及东方医学认证委员会（NCCAOM）进行的一次全国性调查表明，美国每10个成年人中，就有1个接受过针灸治疗。在这些人当中，又有21%的人除了针灸外，还同时使用过中药、推拿、按摩等方法来治疗[1]。但在致力于中医国际化发展的20多年后，这一进程似乎停滞不前[2]，中医的国际化现状并不那么乐观。在国际医药行业，西医药依然占据主导地位，中医药发展的规模虽然在变大，但是发展的深度却不够。不少人盲目否定中医的科学性，质疑中医诊疗体系的规范性与标准化，这使中医难以被更多人信赖[5]。关于中医国际化所面临的挑战研究有限[2]，已有的研究指出阻碍中医进一步国际化发展的原因有中医真正的内涵难以理解[3]、国家之间贸易壁垒的阻碍[5]、中医药严格产业标准的缺乏[5]、中医药产品出口结构不科学[5]、国家对中医药的研发投入不足[3]、中医师提供的治疗未纳入医疗保险范畴[4]等。但是目前并没有针对外籍人士对中医治疗认识度、认可度、接受度相关的研究。本研究小组旨在制定外籍人士对中医治疗的“知信行（knowledge-attitudepractice）”问卷，为评价外籍人士对中医治疗的知识、态度、行为情况提供调查工具，了解外籍人士对中医治疗的认知，进一步推进中医国际化发展。

本研究价值：

本研究应用Delphi法对外籍人士中医治疗的知-信-行三方面设计了问卷，国内尚未见相关问卷，故本文所设计问卷具有较强的创新性。后期将发放该问卷进行调查及统计分析，有助于了解中医治疗在国外的认知和应用情况，有较强的实用性，可以为进一步推广中医治疗提供依据，以推进中医国际化进程。

1 研究方法

1.1 研究时间 本研究起止时间：2019年2—6月。

1.2 制定初始问卷 以“知识-信念-行为”模式为理论框架，在查阅大量国内外关于中医的文献[2，4-13]、课题小组反复讨论修改及对中医专业专家访谈的基础上制定了初始“知信行”问卷，其中共包括37个条目，分为知识（K1～K9）、信念（A1～A12）、行为（P1～P16）3个维度（见表1）。

1.3 基于Delphi法研制专家函询问卷 Delphi法又称专家函询法、专家调查法，采用匿名方式，反复多次函询，征求本研究领域专家意见。并通过多次信息交流，不断地修正反馈，使专家的意见逐步趋于一致，是一种定量与定性相结合的预测评价方法[14]。本课题小组制定的Delphi法专家函询问卷包括了课题研究背景介绍、函询问卷填写说明、专家基本资料、初始“知信行”问卷4部分。其中初始“知信行”问卷包括了条目重要性程度、专家熟悉程度（Cs）、判断依据及修改意见4部分。条目重要性程度采用Likert 5级评分法，设置“非常重要、重要、一般、不重要、非常不重要”5级，并分别赋值5、4、3、2、1分；Cs设置“很熟悉、熟悉、一般、不太熟悉、不熟悉”5级，并分别赋值1.0、0.8、0.5、0.2、0分；判断依据是指专家对条目做出判断的依据，分为“理论分析、实践经验、同行了解、专家直觉”4部分，每个判断依据对专家判断的影响程度分为“大、中、小”3级，分别对应不同数值，4部分判断依据的数值总和形成判断系数（Ca）（见表2）。修改意见处专家可针对具体条目或整体问卷进行评价及修改。专家基本资料包括性别、年龄、学历、专业、职称、工作年限、工作单位。

表1 初始外籍人士对中医治疗的“知信行”问卷Table 1 Initial version of Knowledge-attitude-practice of TCM Treatment in Foreigners questionnaire

表2 Delphi法函询专家判断依据Table 2 Basis for experts' evaluation of the questionnaire during email Delphi consultations

1.4 成立Delphi法专家函询小组 专家纳入标准：（1）从事中医相关工作5年及以上，有丰富的中医理论知识、诊疗背景和相关实践经验；（2）中级职称及以上；（3）愿意参加本次专家函询。

1.5 Delphi法专家函询 选取浙江大学医学院附属邵逸夫医院符合纳入标准的10位专家，采用电子邮件的方式向其发送初始“知信行”问卷，填写时长为10 d。根据相关评价项目的统计分析结果及专家提供的建议，对问卷条目进行修改和整理，间隔4周后进行第2次专家函询。问卷条目的纳入标准为：（1）条目重要性程度均分≥4.0分；（2）变异系数（CV）＜0.25；（3）专家没有提出建议与疑问的条目；（4）经课题组成员讨论无异议的条目[15]。符合4条标准中的1项即可被纳入。

1.6 统计学方法 采用EpiData 3.1建立数据库，以双录入方式录入数据。运用Excel 2019和SPSS 23.0软件进行数据整理和分析，计量资料以（±s）表示，计数资料以相对数表示。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 专家基本资料 本研究共邀请10名专家参与咨询，其中男1例，女9例；年龄：31～40岁7例，41～50岁2例，51～60岁1例；学历：本科1例，硕士7例，博士2例；专业：全科2例，中医8例；职称：主治医师4例，副主任医师5例，主任医师1例；工作年限：5～10年3例，11～20年5例，21～30年 1例，31～40年 1例。

2.2 专家积极系数 专家积极系数一般用问卷的有效回收率表示，即专家积极系数（%）=回收数/发放数×100%，用以表示专家对函询内容的关心程度[14]。第1轮函询的专家积极系数为100%，第2轮函询的专家积极系数为100%。表明参加专家函询的专家对本研究积极性高。

2.3 专家权威程度 专家权威系数（Cr）是评估专家在相关领域权威程度的指标，一般由Ca和Cs构成。Cr=（Ca+Cs）/2，范围为0～1.00，Cr越大，说明专家的权威程度越高[15]。第1轮函询的专家Cr为0.87，第2轮函询的专家Cr为0.88。表明参加函询的专家权威程度高，函询结果可靠。

2.4 专家意见集中程度 专家意见集中程度一般可用条目重要性程度对应的分值反映，所得均分越大说明专家认为该条目越重要[16]。初始“知信行”问卷知识维度的专家意见集中程度第1轮函询为3.80～4.70分，第2轮函询为4.30～4.80分；信念维度的专家意见集中程度第1轮函询为3.70～4.50分，第2轮函询为4.10～4.60分；行为维度的专家意见集中程度第1轮函询为3.60～4.40分，第2轮函询为4.00～4.50分（见表3）。第2轮函询的知识、信念、行为维度均分均较第1轮升高，说明第2轮的专家意见集中程度较第1轮高。

表3 两轮问卷各维度的专家意见集中程度和CV（±s，分）Table 3 The concentration and the CV of experts' opinions on each dimension of initial version of Knowledge-attitude-practice of TCM Treatment in Foreigners questionnaire

表3 两轮问卷各维度的专家意见集中程度和CV（±s，分）Table 3 The concentration and the CV of experts' opinions on each dimension of initial version of Knowledge-attitude-practice of TCM Treatment in Foreigners questionnaire

注：CV=变异系数；-为无此项数据

images/BZ_121_976_969_998_998.png条目 第1轮函询 第2轮函询均分 CV 均分 CV K1.中医是博大精深的 4.5±0.5 0.12 4.7±0.5 0.10 K2.中医是中国的传统文化 4.5±0.5 0.12 4.6±0.7 0.15 K3.中医对治疗慢性病有效 4.6±0.7 0.15 4.8±0.4 0.09 K4.中医对治疗急性病有效 3.9±1.2 0.31 - -K5.中医对治疗重症病有效 3.8±1.2 0.32 - -K6.中药是中医的治疗方式 4.7±0.5 0.10 4.8±0.4 0.09 K7.针灸是中医的治疗方式 4.5±0.5 0.12 4.7±0.5 0.10 K8.推拿是中医的治疗方式 4.4±0.7 0.16 4.6±0.7 0.15 K9.拔火罐是中医的治疗方式 4.1±0.9 0.21 4.3±0.8 0.19 A1.您愿意喝中药来治疗疾病 4.5±0.7 0.16 4.5±0.7 0.16 A2.您愿意做针灸来治疗疾病 4.1±0.9 0.21 4.4±0.8 0.19 A3.您愿意拔火罐来治疗疾病 4.0±0.9 0.24 4.6±0.7 0.15 A4.您愿意做推拿来治疗疾病 4.1±0.9 0.21 4.2±1.0 0.25 A5.您对中医的诊疗模式满意 4.3±0.8 0.19 4.1±0.9 0.21 A6.您对中药的治疗效果满意 4.0±1.0 0.26 4.2±0.9 0.22 A7.您对针灸的治疗效果满意 4.1±0.9 0.21 4.2±0.8 0.19 A8.您对拔火罐的治疗效果满意 3.7±1.1 0.29 - -A9.您对推拿的治疗效果满意 4.1±0.9 0.21 4.4±0.7 0.16 A10.您信任中医的治疗效果 4.4±0.8 0.19 4.4±0.7 0.16 A11.应该宣传、推广中医 4.3±1.1 0.25 4.3±0.8 0.19 A12.应该加强中医的循证研究 4.4±0.7 0.16 4.4±0.8 0.19 P1.当您得慢性病时，您会选择中医 4.2±0.9 0.22 4.5±0.7 0.16 P2.当您得急性病时，您会选择中医 3.6±1.3 0.35 - -P3.当您得重症病时，您会选择中医 3.7±1.2 0.31 - -P4.当您头晕、头痛时，您会选择中医 3.9±1.1 0.28 - -P5.当您胸闷、气急时，您会选择中医 3.6±1.1 0.30 - -P6.当您失眠、多梦时，您会选择中医 4.4±0.8 0.19 4.5±0.7 0.16 P7.当您腹泻、便秘时，您会选择中医 4.2±1.0 0.25 4.3±1.0 0.22 P8.当您不孕、不育时，您会选择中医 4.2±0.8 0.19 4.4±0.7 0.16 P9.当您手脚酸痛时，您会选择中医 3.9±1.1 0.28 - -P10.当您胃口不佳时，您会选择中医 4.3±1.1 0.25 4.2±1.0 0.25 P11.当您乏力时，您会选择中医 4.3±1.1 0.25 4.3±1.1 0.25 P12.当您月经紊乱、痛经时，您会选择中医 4.2±1.0 0.25 4.5±0.7 0.16 P13.当您患其他妇科疾病时，您会选择中医 4.0±1.2 0.31 4.4±1.0 0.22 P14.您会向他人推荐中医 4.1±1.1 0.27 4.5±0.8 0.19 P15.您愿意参加中医科普讲座 4.1±1.2 0.29 4.4±0.8 0.19 P16.您愿意使用中药制作的养生茶或药膳 4.1±1.2 0.29 4.4±0.8 0.19 P17.当您畏寒、发热时，您会选择中医 - - 4.0±1.2 0.31

2.5 专家意见协调程度 协调程度用以说明函询专家对各指标的评分意见是否趋于一致，用CV和Kendall's W系数表示。CV=标准差/均数，CV越小，表明专家的协调程度越高[14]。Kendall's W取值范围为0～1，系数越大，说明专家对指标体系评分的协调程度越好，可信度越高[17]。初始“知信行”问卷知识维度的CV第1轮函询为0.10～0.32，第2轮函询为0.09～0.19；信念维度的CV第1轮函询为0.16～0.29，第2轮函询为0.15～0.25；行为维度的CV第1轮函询为0.19～0.35，第2轮函询为0.16～0.31（见表3）。第1轮函询专家意见的Kendall's W=0.657， 显著 性 检 验的 χ2=218.620，P＜0.001。第2轮函询专家意见的Kendall's W=0.671，显著性检验的χ2=181.181，P＜0.001。经过2轮专家函询后，专家对条目的意见趋于一致，函询结果的可信度高。

2.6 专家修改建议 第1轮专家函询结果显示共有4条建议，分别为：（1）K6～K9的问法会导致歧义，容易理解成中药、针灸、推拿、拔火罐只是中医的治疗方式；（2）因为临床上单独使用拔火罐治疗的患者不多，建议删除A8；（3）A12使用了循证研究这一专业词汇不够通俗易懂；（4）行为维度可以增加发热、畏寒等急重性症状的表现。第2轮专家函询结果显示无建议。根据问卷条目的纳入标准，初始“知信行”问卷知识维度中删除K4和K5，剩余7个条目；信念维度删除A8，剩余11个条目；行为维度删除P2、P3、P4、P5和P9，增加条目“当您畏寒、发热时，您会选择中医”，剩余12个条目；在保留条目中，根据专家提供的建议及小组讨论，将K6中药是中医的治疗方式修改为中医的治疗方式有中药、将K7针灸是中医的治疗方式修改为中医的治疗方式有针灸、K8推拿是中医的治疗方式修改为中医的治疗方式有推拿、K9拔火罐是中医的治疗方式修改为中医的治疗方式有拔火罐、A12应该加强中医的循证研究修改为应该加强中医的科学研究。

2.7 “知信行”问卷 综上，2轮专家函询后，根据相关评价项目的统计分析结果、专家建议及小组讨论，最终确定并形成的“知信行”问卷共包括30个条目，分为知识（K1～K7）、信念（A1～11）、行为（P1～12）3个维度（见表4）。

3 讨论

由于对中医的了解不足和中西文化背景的差异，大部分的西医医疗界对中药、针灸、推拿的观念和中国中医师的认识相差很大。针灸因为相对容易学习，且对疼痛性疾病的治疗疗效确切，在替代或补充医学中越来越受重视。中药因为方剂难学难懂，再加上部分中药的毒性、杀虫剂、重金属含量超标等因素，在多数国家被限用或禁用，推拿处于更边缘的状态[4]。中医国际化所面临的挑战有很多，因此进行外籍人士对中医治疗的知识、态度、行为的现状调查很有必要。但是，目前还没有可靠且有效的可用于评价外籍人士对中医治疗的“知信行”问卷。知信行问卷一般用于了解目标人群卫生保健的知识、信念和行为状况，并对相关内容的需求和接受程度等许多方面信息进行了解[15]。本研究小组以“知识-信念-行为”模式为理论框架，在查阅大量国内外关于中医的文献、小组反复讨论修改及对中医专业专家访谈的基础上制定了初始“知信行”问卷，并采用Delphi法对问卷条目进行增减、修改和整理，最初确定并形成外籍人士对中医治疗的“知信行”问卷。

Delphi法是专家会议预测法的一种发展，现被广泛应用于其他领域，包括健康研究[18]，是一种成熟的、适应性强的研究方法，用于查询专家意见[19]。与传统调查的不同之处在于，Delphi法使得小组内的专家在整个研究过程中会收到小组内其他专家的反馈，鼓励其与整个小组一起考虑并修改自己的评价，多次反复以得到趋于一致的结论[19]，并最终将专家意见转化为群体共识[20]，用于评价指标与量表的开发[21]。一般认为专家函询问卷回收率在70%以上则表明专家积极性较高[21]，本研究共进行2轮专家函询，专家积极系数均为100.0%，说明专家对本研究很重视，积极性高。选择专家是Delphi法成败的关键[22]，本研究所邀请的10位专家，均拥有丰富的中医理论知识和实践经验，使得专家函询结果有很高的可信度。专家权威程度由专家自我评定，是咨询专家对各指标熟悉程度及评分依据的考察。专家权威程度的高低对评价结果的可靠性有重大影响[23]。根据相关研究，当Cr≥0.70时，说明专家对涉及的领域熟悉；当Cr≥0.80时，说明专家对内容的选择有很好的把握性[16]。本研究结果中，2轮函询专家Cr分别为0.87、0.88，说明所邀请的专家在本研究所涉及的领域权威程度高，函询结果可靠[15]。

表4 外籍人士对中医治疗的“知信行”问卷Table 4 Knowledge-attitude-practice of TCM Treatment in Foreigners questionnaire（final version）

本问卷在制定过程中基于Delphi法进行2轮专家函询，并根据问卷条目的纳入标准及专家建议，经研究小组讨论后对初始“知信行”问卷的条目进行增减、修改和整理。第1轮函询后主要是删除一些与急性病、重症病相关的条目，包括“中医对治疗急性病有效”“中医对治疗重症病有效”“当您得急性病时，您会选择中医”“当您得重症病时，您会选择中医”“当您胸闷、气急时，您会选择中医”，使问卷内容主要针对中医治疗慢性病展开。并对涉及的专业术语进行一定的简化，使问卷条目更加精简易懂。第2轮初始“知信行”问卷各维度的专家意见集中程度和专家协调程度均较第1轮要高，专家未提建议。2轮函询后专家对问卷各条目的意见趋于一致，最终形成的“知信行”问卷包括知识、信念、行为3个维度，共30个条目。

综上所述，本研究最终形成的“知信行”问卷，经过统计学分析，问卷的专家积极系数、Cr、意见集中程度、协调程度均较高，专家函询结果可靠，问卷科学性、可信度高，可以为评价外籍人士对中医治疗的知识、信念、行为情况提供调查工具，进一步了解外籍人士对中医治疗的认知，推进中医国际化发展。

本研究仍存在不足，问卷未覆盖到中医治疗的各个方面，内容不够深入，在之后的研究中将逐步完善问卷内容。下一步的研究方向是运用此“知信行”问卷对外籍人士展开调查，进行信效度分析，以便对问卷条目进一步检验和修改，使之更具科学性、全面性和实用性。

本文无利益冲突。