丁云童，徐亚运，陈龙，严凡凡，张许来，3*

抑郁症是一种常见疾病，根据世界卫生组织报告显示全球总共约有3.5亿抑郁症患者，预计到2030年抑郁症将成为全球首位高负担疾病[1-2]。老年抑郁症是造成老年人残疾以及晚年生活质量下降的常见原因[3-5]。老年抑郁症患者常伴发多种躯体不适，如耳鸣，给治疗带来很多困难。耳鸣是在无外界、无声音刺激情况下，因听觉功能紊乱引起的异常声音感觉[6]。大约1/4的人群有过耳鸣的经历[7]。耳鸣在65岁以上的老年人群中发病率超过10%，常伴发听力损失[8]。耳鸣患者常表现为焦虑、抑郁情绪及睡眠障碍，严重影响正常生活和工作[9]，甚至产生自杀倾向[9-10]。研究认为耳鸣与情绪障碍如抑郁存在一定的联系[11]，尤其是严重的耳鸣，被认为与抑郁程度呈正相关关系[12]。然而，目前的研究很少以精神科确诊为抑郁症的患者为人群进行研究分析。因此，本研究拟选择老年抑郁症患者为研究对象进行调查，旨在探讨老年抑郁症患者抑郁程度与耳鸣致残等级之间的关联，为老年抑郁症的治疗、护理及康复提供积极的指导作用。

1 对象与方法

1.1 研究对象 于2019年5—8月，将就诊于合肥市第四人民医院老年心理科病房和门诊的老年抑郁症患者为研究对象。为了确定样本量是否足够，使用G.Power软件进行事后分析，目前的样本量计算两组汉密尔顿抑郁量表（HAMD）[13]总分差异的统计检验力可达到0.97，提示具备足够的样本量。纳入标准：（1）符合《精神疾病诊断与统计手册》第5版（DSM-Ⅴ）抑郁症的诊断标准[14]；（2）年龄＞60岁；（3）本人及监护人同意参加本研究。排除标准：（1）严重的心脑血管疾病，不能配合查体、问卷的患者；（2）中耳炎、梅尼埃病、短暂性脑缺血发作（TIA）、耳部创伤后出现耳鸣的患者；（3）合并失聪或耳部听到其他声音如血管搏动音等。本研究由合肥市第四人民医院医学伦理委员会审核批准（审批号：HYS-JRB-PJAHSZDYJ-ZXL001），所有患者或其监护人理解研究内容，并签署书面知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 一般资料 由同一位精神科医生进行病史采集，详细询问患者基本情况，包括：性别、年龄、身高、体质量、受教育年限、婚姻状况、宗教信仰、家庭人均月收入、饮酒情况、吸烟情况。既往病史包括：高血压、脑梗死及冠心病患病情况。抑郁症首发年龄，因抑郁症在精神科住院次数，根据患者目前的症状由医师判断属于首发还是复发、是否有精神病性症状。饮酒情况：轻度，平均饮酒1～3次/周，每次大约半两白酒或250 ml啤酒或50 ml葡萄酒（偶尔喝酒1次不算，必须每周都固定饮酒）；中度，平均每周饮酒5次左右，每次大约1两白酒或500 ml啤酒或100 ml葡萄酒；重度，平均每周饮酒10次左右，每次大约2两白酒或500 ml啤酒或200 ml葡萄酒（如果每周有两次在早晨空腹时就要饮酒，不管每周饮酒多少次，每次饮酒量多少，都是重度）；严重：平均每周饮酒＞13次，每次大约3两白酒或750 ml啤酒或300 ml葡萄酒（如果每周有3次以上在早晨空腹时饮酒，不管每周饮酒多少次，每次饮酒量多少，都是严重）[15-16]。

1.2.2 HAMD 由Hamilton在1960年编制，是目前临床上最常用的评定抑郁状态的量表。本次研究采用24项版本，根据患者的症状由同一位精神科医生进行评定，多数项目采用0～4分的5级评分法：0分=无，1分=轻度，2分=中度，3分=重度，4分=极重度。少数项目采用0～2分的3级评分法：0分=无，1分=轻-中度，2分=重度。量表的评分结果分为总分和因子分，总分判定标准：＜8分为无抑郁症状，8～20分为可能有轻度抑郁症状，＞20～35分为中度抑郁症状，＞35分为严重抑郁症状。HAMD可归纳为7类因子结构：躯体化、体质量、认知障碍、日夜变化、阻滞、睡眠障碍和绝望感[13]。

1.2.3 耳鸣情况和致残程度 采用耳鸣的标准化问题判断是否有耳鸣，标准化问题为：“在你的头脑里、一只或者双侧耳朵里是否有或听到过这些噪音（如铃声或者嗡嗡声），一次持续时间超过五分钟？（1）是，大部分时间有或者一直有；（2）是，经常有；（3）是，有时有；（4）没有”。将回答“是”的患者确定为患有耳鸣，回答“没有”的患者确定为不患有耳鸣[17-20]。根据耳鸣的标准化问题结果将研究对象分为两组：抑郁症伴耳鸣组和抑郁症非耳鸣组。耳鸣严重程度评估：采用国际通用的耳鸣致残量表（tinnitus handicap inventory，THI）评估患者耳鸣的致残程度，该量表共25道问题，逐题询问患者，患者根据自身情况回答“是”“有时”和“无”。如选择“是”记为4分，“有时”记为2分，“无”记为0分，最高为100分。根据量表评分将耳鸣致残等级分为4级，1级：0～16分，无残疾；2级：18～36分，轻度残疾；3级：38～56分，中度残疾；4级：58～100分，重度残疾[21]。

1.3 统计学方法 采用SPSS 16.0软件进行数据分析，计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验，理论数t＜1或n＜40，采用Fisher's确切概率法；计量资料符合正态及方差齐以（±s）表示，采用t检验。采用Spearman秩相关分析评估耳鸣致残等级与抑郁程度的相关性，采用Pearson相关分析评估THI得分与HAMD因子分的相关性。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 抑郁症耳鸣组与抑郁症非耳鸣组患者的一般资料比较 入组老年抑郁症患者共126例，平均年龄（68.6±6.1）岁，其中男35例，女91例。两组患者的性别、年龄、体质指数（BMI）、受教育年限、婚姻状况、宗教信仰、家庭人均月收入、饮酒情况、吸烟情况、高血压病史、脑梗死病史、冠心病病史、抑郁症首发年龄、首发/复发情况、有精神病性症状比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；抑郁症耳鸣组的精神科住院次数多于抑郁症非耳鸣组，差异有统计学意义（t=2.029，P=0.045，见表1）。

2.2 抑郁症耳鸣组与抑郁症非耳鸣组HAMD评分比较抑郁症耳鸣组患者HAMD总分，躯体化、认知障碍、睡眠障碍及绝望感因子分均高于抑郁症非耳鸣组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

2.3 耳鸣致残等级与抑郁程度相关性分析 Spearman秩相关分析的结果显示，耳鸣致残等级与抑郁程度呈正相关（r=0.377，P=0.033，见表3）。

2.4 THI得分与HAMD总分及各因子间的相关性分析Pearson相关性分析显示，THI得分与HAMD总分呈正相关（r=0.442，P=0.011）。进一步分析THI得分与各因子之间的相关性，结果显示THI得分与认知障碍因子分呈正相关（r=0.434，P=0.010），而与躯体化、体质量、日夜变化、阻滞、睡眠障碍、绝望感之间无线性相关关系（P＞0.05，见表4）。

表1 抑郁症耳鸣组与抑郁症非耳鸣组患者的一般资料比较Table 1 Comparison of general data of elderly depressive patients with tinnitus and those without

3 讨论

本研究对合肥市第四人民医院就诊的126例符合DSM-Ⅴ诊断标准的老年抑郁症患者进行调查，发现耳鸣发生率达到27.0%。与抑郁症非耳鸣组相比，抑郁症耳鸣组的HAMD总分及躯体化、认知障碍、睡眠障碍以及绝望感因子分均明显升高。Spearman秩相关分析的结果显示，耳鸣致残等级与抑郁程度之间呈正相关关系。Pearson相关性分析显示THI得分与HAMD总分以及认知障碍因子分呈正相关关系，提示老年抑郁症患者的耳鸣致残等级与抑郁程度间可能存在一定的相关性。

耳鸣是耳鼻喉科常见症状，同时也常发生在抑郁症、焦虑障碍患者中[12]，精神科医生也逐渐开始关注心理障碍患者的躯体症状。研究表明全球有 12% ～30%的普通人群患有耳鸣[22]。我国一项耳鸣调查[23]结果显示人群总耳鸣患病率为 11.4%，其中县城的耳鸣患病率为8.7%，而市区人群耳鸣患病率为 12.7%。本研究中，耳鸣在老年抑郁症患者人群中发生率达到27.0%，提示老年抑郁症常与耳鸣共病，耳鸣在老年抑郁症人群中较为常见。

表2 抑郁症耳鸣组与抑郁症非耳鸣组患者的HAMD评分比较（±s，分）Table 2 Comparison of scale and subscale HAMD scores between elderly depressive patients with tinnitus and those without

表2 抑郁症耳鸣组与抑郁症非耳鸣组患者的HAMD评分比较（±s，分）Table 2 Comparison of scale and subscale HAMD scores between elderly depressive patients with tinnitus and those without

注：HAMD=汉密尔顿抑郁量表

组别 例数 总分 躯体化 体质量 认知障碍 日夜变化 阻滞 睡眠障碍 绝望感抑郁症非耳鸣组 92 24.73±8.49 7.93±2.78 1.14±0.88 2.89±2.26 0.83±0.46 5.24±2.24 3.97±1.93 4.60±2.21抑郁症耳鸣组 34 30.76±6.77 9.74±2.39 1.09±0.93 3.85±1.31 0.71±0.52 5.97±1.98 5.15±1.23 6.56±1.86 t值 -3.727 -3.330 0.295 -2.961 1.254 -1.677 -4.040 -4.604 P值 ＜0.001 0.001 0.769 0.003 0.212 0.096 ＜0.001 ＜0.001

表3 不同耳鸣致残等级老年患者抑郁情况〔n（%）〕Table 3 Depression in elderly patients with different tinnitus levels

表4 THI得分与HAMD总分和因子分相关性分析Table 4 Correlation analysis of THI scale score and subscale scores of HAMD

本研究发现抑郁症耳鸣组的HAMD总分高于抑郁症非耳鸣组，表明耳鸣可能会加重老年抑郁症患者的抑郁相关症状。其中具体的机制尚不明确。这一结果提示耳鸣可能是判断老年抑郁严重程度的一个潜在指标，即当患者出现耳鸣症状时，可能预示着会出现较为严重的抑郁症状。国内外报道提示耳鸣与抑郁症之间存在关联，耳鸣可诱发和加重抑郁情绪的发生[12，21]，同时抑郁和焦虑等不良情绪也可以导致或加重耳鸣[24]。本研究发现耳鸣致残等级与抑郁程度之间呈正相关，与SINDHUSAKE等[17]和李尧等[25]研究结果一致。分析其中的原因可能与耳鸣和抑郁症的发生机制有关。有研究显示，耳鸣中过度激活的耳蜗背核可能通过投射到蓝斑、网状结构和中缝核等区域来控制情绪反应[18]。神经内分泌功能的研究显示耳鸣通过调节下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴的功能诱导抑郁症状的加重[19]。动物研究发现耳鸣模型大鼠的海马受损与抑郁表现有关[20]。且现在的医学观点认为耳鸣是源于耳蜗而形成于中枢，耳鸣的发生、发展与中枢息息相关，既往有研究认为耳鸣的发生很可能与中枢神经系统中5羟色胺（5-HT）、谷氨酸的功能失调以及边缘系统功能的紊乱有关[26-28]，而边缘系统以及5-HT、谷氨酸等神经递质在抑郁症的发病中起着重要的作用[29]。另外，耳鸣的“门控”系统[30]被认为可能是耳鸣与抑郁症的共病机制的关键因素。一方面，该系统功能的减弱、破坏与耳鸣症状相关[31]，另一方面，该系统容易受情绪影响，负性情绪可以降低其功能[32]。同时人类基因组学的研究则表明脑神经营养因子（BDNF）基因变异可能是两种疾病的共同易感因素[33]。

本研究Pearson相关性分析显示，THI得分与认知障碍因子分呈正相关。张剑平等[34]研究提示“短期记忆”“注意能力”和“定向能力”等认知功能减退表现是慢性主观性耳鸣患者认知障碍的主要临床特征。鉴于前额叶腹内侧皮质与注意力、记忆力等认知功能存在密切的关联[35]，LEAVER等[36]认为耳鸣患者前额叶腹内侧皮质结构异常可能是患者出现认知障碍的原因所在。本研究采用Pearson相关性检验进一步分析THI得分与HAMD各因子之间的相关性，结果显示THI得分与认知障碍因子分呈正相关，提示耳鸣致残等级与认知障碍间可能存在一定的关联。HENRY等[37]研究发现与单独接受教育的受试者相比，联合认知干预显著降低了耳鸣患者的抑郁相关情绪。另外，音乐联合认知行为疗法相比于音乐治疗，对慢性主观性耳鸣患者有更明显疗效，可有效改善主观性耳鸣患者的耳鸣主观感受及伴随的焦虑抑郁症状[38]。以上研究结合本研究结果共同表明耳鸣可能通过影响认知水平，进而与抑郁症密切相关。20世纪90年代提出的耳鸣神经生理模型理论认为耳鸣产生的负性情绪在边缘系统的参与下，可以强化皮质下听觉系统对耳鸣信号的反应，进而导致耳鸣获得更多的认知资源，形成“耳鸣-负性情绪-耳鸣增强”的恶性循环[39]，使得耳鸣与抑郁症之间可能建立互为因果关系的联系。

4 小结

本研究的不足主要在于：（1）本研究为横断面研究，且没有将发生在抑郁症之前的耳鸣和抑郁症之后的耳鸣进行区分以及排除进入老年前已有耳鸣的老年抑郁症患者，仅分析了耳鸣与抑郁症临床特征之间的关系，无法据此推断抑郁症和耳鸣的因果关联，还需要继续开展严密设计的前瞻性研究；（2）入组患者均来自合肥市第四人民医院，代表性有限，尤其是耳鸣患者只有34例，更多样本量、更大范围的研究将有助于减少研究偏倚；（3）抑郁症与耳鸣关系密切，但是本研究中并未检测耳鸣患者的有关听力指标，因此还需要进一步开展相关研究来探讨。（4）本研究只是现况调查，而耳鸣与抑郁症之间的确切关联还需要进一步从病因学解释，接下来的工作会从神经系统结构及脑电波进一步解释两者之间的相互影响，以更好地指导临床工作。

总之，耳鸣是临床上常见症状，精神科患者尤其是老年抑郁症患者发病较高，严重影响患者的身心健康，由于耳鸣的发病机制尚不明确，治疗手段与疗效评价标准的缺乏导致症状难以缓解，给患者带来严重的心理负担，那么进一步探索两者之间的关系有助于更确切了解抑郁症发病机制，同时在临床中发现抑郁症伴有耳鸣患者，在关注抑郁症的同时，对耳鸣的关注不容忽视。

本文无利益冲突。