金慧，李子洋，刘伟

抑郁症是国内外老年人常见的精神疾病之一。近年来，患抑郁症的老年人的数量呈现出稳定的上升趋势，尤其是轻度抑郁症的老年人患病率较高，显然其已经成为威胁老年人身心健康的重要疾病之一[1-3]。如何有效地预防与控制老年人抑郁症已成为诸多学者研究的重点。相关研究表明，我国老年人严重、轻微抑郁症患者占比分别为2.0%、9.8%，且与年轻人相比，老年人抑郁症症状并不明显，具体表现为一种与外界缺乏联系和活动减少所产生的退缩、疑心、淡漠等外在情绪，从而极难被发现[4-5]。

目前，大多数研究者通过量表测试和投射法测评老年人心理病理特征[6-8]，其中量表测试主要是让受试者根据量表来回答所准备好的问题，让受试者能够很好地感知所调查的事物，通过选择的答案来表示其心理特征；而投射法则正好相反，一般受试者很难察觉评估者的意图，相比较量表测试，其更易呈现受试者难以表达的潜在心理状态，但投射法对测试结果的解释程度受到评价者主观影响较大，因此，诸多评价者在实施投射法前均需通过专家的严格培训后方可进行评价。量表测试和投射法各有利弊，均可作为老年人抑郁症的筛查工具。而本研究采用老年人抑郁量表（GDS-15）[9]对其抑郁程度进行分层，并提出了一种基于画树测验（TDT）的老年人抑郁症检测法，以期为社区老年人抑郁症筛查和诊断提供新思路。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用随机抽样法选取2018-10-01至2019-06-15江苏省镇江市江滨新村社区老年人160例为研究对象。纳入标准：（1）听力智力正常，有一定的语言交流沟通能力；（2）年龄≥65岁。排除标准：（1）精神障碍，听力、语言沟通障碍，看不懂问卷或听不懂调查员所提问题；（2）合并严重的多器官及神经、精神系统疾病。本研究获得江苏大学附属医院医学伦理委员会的审查批准，研究对象入组前均充分了解研究的目的、方法，潜在的利益和风险，并签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 一般资料问卷 由研究者根据具体研究目的及内容自行设计，并经苏南某市某三甲医院心理门诊医护专家修订后形成一般资料问卷，内容包括：性别、年龄、文化程度、婚姻状况、居住情况、慢性病史及文娱活动等情况。

1.2.2 GDS-15 该量表含15个条目，均按“是”或“否”评分，GDS-15评分范围为0～15分，得分越高则焦虑、抑郁症状越严重。GDS-15评分≤4分为正常组（97例），5～9分为轻度抑郁组（53例），10～15分为中、重度抑郁组（10 例）[10]。

1.2.3 TDT 统一使用“请画一棵树”的指导语，绘制工具是一张A4纸和一支黑色签字笔，在绘制过程中需强调以下几点：“画树不是为了测试绘画技术的好坏”“不是写生，请按照自己的意愿画”“请尽量画的具体”“请不要看旁边人的画”。

采用TDT定性指标与抑郁症的关系获取绘画特征，如整棵树涂抹、树冠下垂、树干涂抹、树干底部封闭、树基涂抹；采用TDT定量指标（整棵树高度和宽度、树冠高度和宽度、树干高度和宽度、占用面积）获取树的整个结构，如图1所示[11]，实际操作中以画树的具体情况来确定TDT定量指标的大小。本文将A4纸分割成20（纵向）×14（横向）个小空间，定义每个占用空间为S，则整张A4纸被计量为280 S（不满一个S的按 0.5 S 计算）[12-14]。

1.3 统计学方法 采用EpiData 3.1建立数据库并录入数据，采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析。计量资料用（±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析；计数资料用相对数表示，组间比较采用χ2检验或Fisher's确切概率法；绘制TDT中占用面积诊断抑郁症的受试者工作特征（ROC）曲线，分析TDT 对抑郁症的诊断价值。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组社区老年人一般资料比较 3组间性别、年龄、婚姻状况、慢性病史情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。3组间文化程度、居住情况、文娱活动情况比较，差异均有统计学意义（P＜0.05，见表1）。

2.2 3组社区老年人TDT指标比较 3组社区老年人整棵树涂抹、树冠下垂、树干涂抹、树干底部封闭、树基涂抹、树干高度和宽度比较，差异均无统计学意义（P＞0.05，见表2～3）。3组社区老年人整棵树高度和宽度、树冠高度和宽度、占用面积比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；其中轻度抑郁组及中、重度抑郁组的整棵树高度和宽度、树冠高度和宽度、占用面积均小于正常组，差异均有统计学意义（P＜0.05，见表3）。典型的正常组、轻度抑郁组和中、重度抑郁组间画树见图2。

图1 TDT定量指标Figure 1 Quantitative indicators of TDT

2.3 TDT筛查社区老年人抑郁症情况 根据本课题组的研究以及查阅相关的外文文献[13-14]，发现占用面积与抑郁症状的相关性较强，占用面积反映的是个体的心理能量水平，因此选用占用面积进行诊断。占用面积诊断抑郁症的最佳截断值为40 S，此时其灵敏度、特异度分别为72.3%、81.7%，ROC曲线下面积为0.790（见图3）。

3 讨论

图2 典型的正常组、轻度抑郁组与中、重度抑郁组画树情况Figure 2 Typical normal group，mild depression group and moderate and severe depression group

表1 三组社区老年人一般资料比较〔n（%）〕Table 1 Comparison of general information of the community elderly among the three groups

近年来，对社区老年人的心理问题研究较多，发现社区老年人存在明显的抑郁情绪，但其呈现的抑郁症状并不明显，究其原因，一方面与外界缺乏联系有关，另一方面与其对涉及的活动所产生的退缩、疑心、淡漠等外在情绪有关[15]。本研究采用GDS-15探究社区老年人抑郁状况，结果表明，正常组，轻度抑郁组，中、重度抑郁组社区老年人的性别、年龄、婚姻状况、慢性病史无统计学差异，而文化程度、居住情况、文娱活动有统计学差异。此外，本研究还引入TDT作为诊断抑郁症的重要补充，呈现患者难以表达的潜在心理状态，以弥补诸多量表测验的不足（暴露目的），从而利于患者真实信息的收集。在实施过程中，并不是凭经验以出现某个绘画特征对测验结果进行解释，而是首次将绘画结果进行量化研究，并提出了一种基于TDT的老年人抑郁症状检测法，为社区老年人抑郁筛查和诊断提供新思路。

本研究结果显示，3组TDT定性指标整棵树涂抹、树冠下垂、树干涂抹、树干底部封闭、树基涂抹及TDT定量指标树干高度和宽度无统计学差异，而TDT定量指标整棵树高度和宽度、树冠高度和宽度、占用面积有统计学差异。可能是因为在TDT中，树冠代表人的精神状况，树干代表人的情绪状况，树根代表人的本能状况。社区老年抑郁症患者的画树占用面积小，这表明了个体处于一种低能量水平状态，究其原因可能是社区老年抑郁症患者常与现实相互矛盾，缺乏与外界社会联系，导致个体不能正常生长，从而产生一些负面情绪。可见，社区老年抑郁症患者会出现自感无助、无望、无用、兴趣缺乏、乐趣丧失、消极悲观等症状。这与相关研究发现的画树占用面积是衡量心理能量的一个重要指标一致[16-17]。此外，轻度抑郁组及中、重度抑郁组的整棵树高度和宽度、树冠宽度和高度小于正常组，这也进一步证实了其情感反应不协调的抑郁特征。因此，整棵树高度和宽度、树冠高度和宽度可以作为诊断社区老年人抑郁特征的显著指标，而不是与抑郁情绪有关的指标。

表2 三组社区老年人TDT定性指标比较〔n（%）〕Table 2 Comparison of qualitative indicators of TDT among the elderly in three groups of the community

图3 TDT中占用面积诊断抑郁症的ROC曲线Figure 3 ROC of TDT depression dimension

目前，除了TDT外，鲜见其他绘画研究表明所绘对象大小反映个体是否具有抑郁特征；而TDT在国内外的研究偏重于应用，为了精准识别社区老年人抑郁情绪状态，本文提出了一种基于TDT的老年人抑郁症状检测法，即借助于ROC曲线，将TDT用于社区老年人抑郁情绪筛查中，研究结果表明，画树占用面积以40 S为最佳截断值时，其灵敏度、特异度较高，因此画树占用面积可作为老年人抑郁患者筛查的关键定量指标。

综上所述，TDT在社区老年人抑郁症筛查中有较高的应用价值，可以用于精神和心理疾病的评估和诊断、人格特征的评定、焦虑抑郁症状的筛查，此外，该技术还可以检测病理性创伤后反应和评估受伤后心理状态。但目前国内外已有诸多学者从定性指标方面对绘画投射进行相关研究[18-19]，但关于TDT的量化指标研究鲜有人尝试，使其在实际应用过程中存在一定局限性。本研究发现TDT中某些定量指标在社区老年人抑郁患者和正常人之间存在显著差异性，但本研究仅对个别TDT指标进行了初步的定量研究，结果可能会有不足之处。因此，后续的研究可以通过扩大样本量，探索其在精神障碍各分类中是否存在差异，进而不断完善与深入TDT的定量研究，以期能弥补TDT受分析者主观性影响的弊端，为临床诊断提供量化的辅助手段，最终更好地为心理测验服务。

表3 社区老年人TDT定量指标比较（±s）Table 3 Comparison of quantitative indicators of TDT among the elderly in the community

表3 社区老年人TDT定量指标比较（±s）Table 3 Comparison of quantitative indicators of TDT among the elderly in the community

注：与正常组比较，aP＜0.05

占用面积（S）正常组 97 156±54 143±42 87±36 121±48 64±30 48±22 5.1±3.3轻度抑郁组 53 147±80a 111±45a 74±38a 93±43a 65±59 35±18 3.7±3.2a中、重度抑郁组 10 117±55a 103±44a 62±33a 75±38a 50±33 29±13 2.5±2.2a F值 4.556 8.124 6.007 13.331 1.734 0.684 5.264 P值 0.012 0.001 0.003 ＜0.001 0.180 0.506 0.006组别 例数 整棵树高度（mm）整棵树宽度（mm）树冠高度（mm）树冠宽度（mm）树干高度（mm）树干宽度（mm）

本文无利益冲突。