刘轶，何晓松

（1桂林医学院临床医学院，广西 桂林；2桂林医学院附属医院，广西 桂林）

0 引言

IgG4相关疾病（IgG4 related diseases,IgG4-RD）属于慢性炎症性疾病，该疾病的常见累及器官为唾液腺、眼眶及甲状腺。国外有相关研究人士对IgG4-RD的诊断进行了不少的研究，其在头颈部区域的表现居于第二位置。本文对头颈部区域IgG4-RD的历史、临床特征、诊断及治疗的情况进行了综述。

1 IgG4-RD历史

Hamano等[1]在血清IgG4水平升高与胰腺中引起自身免疫性胰腺炎的炎症性病变之间建立联系后，首先认识到IgG4-RD。Deshpande等人提出了有关IgG4-RD诊断的初步共识。2011年10月举行了首届IgG4-RD国际研讨会[2]。在胰腺之后，头颈部区域是IgG4-RD表现的第二常见位置。许多历史上令人困惑的假肿瘤疾病也归因于IgG4-RD。

2 器官受累于头颈部区域临床表现

2.1 唾液腺

在头部和颈部出现IgG4-RD的患者中，1/5患有疾病起源于一个或多个唾液腺。按患病率降低的亚部位包括下颌下腺、腮腺、舌下腺[3]，与IgG4-RD相关的最常见的唾液腺疾病是慢性硬化性涎腺炎（chronic sclerosing sialadenitis，CSS）。这是一种慢性良性炎性疾病，最常见于下颌下腺[4]。血清IgG4水平在CSS中尚未得到一致报道。在已报道的那些中，通常注意到其水平是正常范围的10倍以上[4]。唾液造影术是常见的并且是正常的。这对于区分这种疾病与干燥综合征很重要，在干燥综合征中，通常会看到“苹果树征”。CSS的组织学切片显示腺泡组织丢失，并伴有淋巴浆细胞浸润，闭塞性静脉炎，导管周围纤维化和硬化[4]。

2.2 泪腺和眼眶

IgG4相关的眼眶病变占眼眶淋巴增生性疾病病例的22.5%[5，6]。累及的主要部位包括泪腺、眼外肌和眶神经。IgG4相关性泪腺炎患者通常表现为上眼睑肿胀和双侧上睑下垂。此外，在少数患有IgG4相关性泪腺炎的病例中，干燥性角膜结膜炎很明显。

2.3 鼻-鼻窦

最近的研究表明，IgG4-RD患者常见鼻窦炎，而IgG4-RD和血清嗜酸性粒细胞增多症患者也倾向于发展鼻窦病变，其发病机理与嗜酸性慢性鼻-鼻窦炎相似。IgG4-RD患者经常抱怨嗅觉障碍，即使没有鼻和鼻旁窦梗阻或炎性疾病[7]。但是慢性鼻-鼻窦炎也超出了IgG4相关疾病的范围，因为它是一种炎症性疾病，可能与IgG4阳性浆细胞数量增加有关，在诊断鼻窦病变与IgG4-RD一致时需要仔细考虑。

2.4 耳

高木等报道了在其他部位经活检证实的IgG4-RD患者中有5例怀疑的耳科受累，包括渗出性中耳炎，嗜酸性中耳性中耳炎和感觉神经性听力丧失[8]。耳科表现对类固醇治疗有反应；然而尚不清楚这些表现是否应包括在IgG4-RD的相关中，因为尚未通过活检证实。相反，涉及乳突和中耳的IgG4-RD病例表现出IgG4-RD的特征性组织病理学特征。

2.5 甲状腺

IgG4-RD影响甲状腺约占病例的4%。受此病影响的患者通常是中年女性。IgG4甲状腺炎是许多患有这种疾病的诊断术语，包括Riedel甲状腺炎、Hashimoto甲状腺炎和IgG4相关性甲状腺炎[9]。IgG4甲状腺炎患者患有亚临床甲状腺功能减退症，其血清IgG4水平升高，抗甲状腺球蛋白水平升高，抗甲状腺过氧化物酶体水平升高且抗体滴度升高。与患有IgG4阴性甲状腺炎的患者相比，他们的病程更短。甲状腺超声显示弥漫性低回声性。组织学切片显示甲状腺滤泡组织变性，密集的淋巴胞浆性炎症和称为滤泡间的致密纤维化基质[10]。

2.6 颈部淋巴结

约有3%的头颈部IgG4相关疾病患者存在颈淋巴结病[3]。通常在受影响的器官周围观察到局部淋巴结肿大。在头部和颈部区域，经常发现颈部，锁骨上和下颌下淋巴结未受累。不建议对淋巴结肿大的活组织检查以诊断IgG4-RD，因为它们不太可能显示在其他受IgG4-RD影响的器官中观察到的组织学特征[11]。

2.7 其他

IgG4-RD也可能涉及咽、喉和Waldeyer's环，在这些情况下经常伴有肿块。必须考虑这些形成肿块的病变是否会导致下面的骨破坏，这通常在恶性病变中观察到。

3 诊断

IgG4-RD可根据临床影像学，血清学和病理学发现进行诊断。目前提出的诊断标准包括器官肥大或肥大，血清IgG4水平升高和病理结果[12]。明确的诊断需要满足所有标准，而当临床和组织病理学标准得到满足时，则应考虑可能的诊断。

4 影像学检查

放射科医生在IgG4疾病的诊断中起着至关重要的作用，需要具有相似影像学发现的赘生性和炎症性疾病的专业知识[13]。如果受影响的器官是浅表的，例如甲状腺或唾液腺，则超声是一种有用的方式。超声特征包括多个低回声病变和异质回声纹理。这些特征与干燥综合征患者发现的特征明显重叠，特别是与腮腺相比，下颌下腺明显受累。超声也可用于促进经皮活检。磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）和电子计算机断层扫描（computed tomography，CT）可用于显示弥漫性浸润异常或增强局灶性肿块病变。CT在评估骨受累方面具有优势，而MRI可以在T2加权图像上更准确地显示对中间病变的浸润和低渗。与IgG4疾病相关的病变使2-[18F]-氟-2-脱氧-D-葡萄糖-PET狂热。因此，PET扫描可用于识别无症状疾病，促进组织采样并监测治疗反应[1]。

5 实验室检查

血清IgG4水平升高的水平不能证明是诊断。这是因为其他几种疾病也会导致血清IgG4水平升高，例如卡斯尔曼病、哮喘和特应性皮炎。另外，据报道，多达30%的IgG4-RD患者血清水平正常[14]。因此，必须进行成像，然后对扩大的器官进行活检以进行组织病理学评估。获得患病器官的组织诊断是诊断IgG4-RD的金标准。

6 治疗及预后

有三种主要方法可治疗头颈部IgG4疾病。首先，对于轻度下颌下腺肿胀或无症状淋巴结肿大的患者，应注意观察。通常进行手术以获得组织活检。然而，通常不完全切除受影响的器官或相关的淋巴结。可以考虑在某些与轨道IgG4相关的疾病中进行手术，例如高度纤维化的轨道假瘤。药物疗法是治疗IgG4-RD的第三种也是最常用的方法。IgG4-RD主要用全身性皮质类固醇治疗。但是，尚未建立针对IgG4-RD的随机临床试验或正式治疗指南。

7 小结

IgG4-RD是一种硬化性慢性炎性疾病，是良性的，通常发生在中年至老年人之间，预后良好。早期诊断和治疗可以避免局部破坏性作用，包括继发于硬化和慢性炎症的视神经束缚。少数病例研究表明，与IgG4相关的疾病与恶性疾病的发展有关，包括淋巴瘤、甲状腺乳头状癌、唾液管癌和硬化性粘液表皮样癌[8]。与IgG4疾病相关的慢性炎症和上皮损害可能会增加发生恶性肿瘤的风险。明确的诊断需要综合临床怀疑、影像学检查、血清学检查结果和组织病理学检查结果。可以通过手术干预保守地治疗患者，或者最常见的是采用泼尼松或利妥昔单抗形式的药物治疗。