何燕行 杜爱丽

【摘要】 目的 探討腹腔镜下子宫肌瘤剔除术治疗多发性子宫肌瘤的临床效果。方法 70例多发性子宫肌瘤患者， 根据患者手术方式的不同分为对照组以及研究组， 每组35例。对照组接受开腹手术治疗， 研究组接受腹腔镜下子宫肌瘤剔除术治疗。比较两组患者手术指标（手术时长、术中出血量、首次下床时间、住院时长）;术后24 h血白细胞（WBC）计数升高值与术后发热率;治疗3个月后卵泡刺激素（FSH）、促黄体生成素（LH）、雌二醇（E2）水平;术后肌瘤残留、1年肌瘤复发情况及术后妊娠情况。结果 两组患者的手术时长比较差异无统计学意义（P>0.05）;研究组患者的术中出血量（79.58±4.11）ml少于对照组的（87.58±5.41）ml， 首次下床时间（1.15±0.36）d、住院时长（5.68±0.44）d均短于对照组的（2.32±0.44）、（7.35±0.55）d， 差异具有统计学意义（P<0.05）。研究组患者术后24 h血WBC计数升高值（4.05±0.93）×109/L低于对照组的（8.35±1.23）×109/L， 术后发热率5.71%低于对照组的22.86%， 差异具有统计学意义（P<0.05）。治疗3个月后， 两组患者的FSH、LH、E2水平比较差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者术后肌瘤残留率、1年肌瘤复发率比较差异无统计学意义（P>0.05）。随访1年， 研究组妊娠8例（22.86%）， 对照组妊娠9例（25.71%）， 两组妊娠率比较差异无统计学意义（P>0.05）;两组妊娠结局均无子宫破裂发生。结论 多发性子宫肌瘤患者接受腹腔镜下子宫肌瘤剔除术治疗， 术后恢复快， 并发症少， 内环境干预少， 手术效果跟开腹手术无明显差异。

【关键词】 腹腔镜;多发性子宫肌瘤;子宫肌瘤剔除术;临床效果

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.20.007

【Abstract】 Objective   To discuss the clinical effect of laparoscopic myomectomy on the treatment of multiple hysteromyoma. Methods   A total of 70 patients with multiple hysteromyoma were divided into control group and research group by different surgical methods， with 35 cases in each group. The control group was treated by open surgery， and the research group was treated by laparoscopic myomectomy. The surgical indicators （operation time， amount of intraoperative hemorrhage， fist-time off-bed activity time and hospitalization time）， increase of 24 h postoperative white blood cell （WBC） count and postoperative fever rate， follicle-stimulating hormone （FSH）， luteinizing hormone （LH）， and estradiol （E2） levels after 3 months of treatment， postoperative myoma residual， 1-year recurrence and pregnancy status were compared between the two groups. Results   There was no statistically significant difference in operation time between the two groups （P>0.05）. The amount of intraoperative hemorrhage （79.58±4.11） ml of the research group was less than that of the control group （87.58±5.41） ml， and fist-time off-bed activity time （1.15±0.36） d and hospitalization time （5.68±0.44） d were shorter than those of the control group （2.32±0.44） and （7.35±0.55） d， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The increase of 24 h postoperative count （4.05±0.93）×109/L of the research group was lower than that of the control group （8.35±1.23）×109/L， and postoperative fever rate 5.71% was lower than that of the control group 22.86%， and the difference was statistically significant （P<0.05）. 3 months after treatment， there was no statistically significant difference in levels of FSH， LH and E2 between the two groups （P>0.05）. There was no statistically significant difference in postoperative myoma residual rate and 1-year recurrence rate between the two groups （P>0.05）. 1 year after follow-up， there were 8 pregnancy cases （22.86%） in the the research group and 9 pregnancy cases （25.71%） in the control group. There was no statistically significant difference in the pregnancy rate between the two groups （P>0.05）. No uterine rupture occurred in both groups. Conclusion   For patients with multiple hysteromyoma， laparoscopic myomectomy shows quicker recovery， fewer complications， less internal environmental intervention， and the surgical effect is not significantly different from open surgery.

【Key words】 Laparoscopic ; Multiple hysteromyoma; Myomectomy; Clinical effect

子宫肌瘤属于妇科常见疾病， 大多数子宫肌瘤均属于良性肿瘤， 常见于患者的子宫平滑肌的结缔以及纤维组织中， 患者会伴随子宫出血、月经量异常增多等症状， 对患者的生育功能影响较大[1， 2]。子宫肌瘤呈现多发性， 且好发于育龄期女性， 约有20%以上的35岁女性易多发子宫肌瘤， 临床上对于子宫肌瘤的治疗可选择药物治疗以及手术治疗， 对于存在手术指征的患者， 首选让其接受手术治疗， 传统的手术治疗方法是给予患者开腹手术将肌瘤剔除， 随着腹腔镜在妇科广泛使用， 腹腔镜下子宫肌瘤剔除术得到了医生以及患者的广泛认可， 相对于传统的开腹手术， 腹腔镜手术具有创伤小、恢复快、术后预后效果佳等优点， 得到了广大患者的青睐[3]。本次研究中， 选取了2012年1月～2018年1月入院接受治疗的多发性子宫肌瘤患者70例， 将患者根据手术方式不同分为对照组以及研究组， 比较两组患者的手术治疗效果， 现将研究结果报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取本院2012年1月～2018年1月收治的多发性子宫肌瘤患者70例作为研究对象， 根据患者手术方式的不同分为对照组以及研究组， 每组35例。对照组患者年龄33～44岁， 平均年龄（35.54±3.11）岁;肌瘤个数3～6个， 平均肌瘤个数（4.23±1.23）个。研究组患者年龄33～44岁， 平均年龄（35.58±3.45）岁;肌瘤个数3～6个， 平均肌瘤个数（4.56±1.56）个。两组患者的一般资料比较， 差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 纳入及排除标准 纳入标准：①年龄<45岁;②查血常规， 血红蛋白>80 g/L;③子宫大小<12孕周;④肌瘤未处于特殊部位， 如：宫颈、子宫峡部、阔韧带等;⑤患者自愿签署知情同意书参加本次研究;⑥最大肌瘤直径均<8 cm， 均无盆腔手术史。排除标准：术前均行宫颈细胞学检查排除宫颈病变， 宫腔镜检查加诊刮术排除子宫内膜病变及黏膜下子宫肌瘤。

1. 3 方法 对照组接受开腹手术治疗。研究组接受腹腔镜下子宫肌瘤剔除术治疗， 具体措施如下：患者采用气管插管全身麻醉， 协助患者采取截石卧位， 常规消毒手术部位后， 将无菌巾铺好， 留置导尿管， 使用气腹针经脐进行穿刺建立人工气腹， 气腹压力为13 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 随后将直径为10 mm的腹腔镜置入， 更换患者体位， 采取头高臀低位， 结合患者的具体情况， 在患者的左右下腹作一个直径5 mm的第2孔、第3孔， 第4孔选择患者的耻骨联合上2 cm， 直径为10 mm。在患者的子宫肌瘤肌层注射垂体后叶素， 使用单极电凝钩将子宫肌层以及肌瘤包膜切开， 将子宫肌瘤暴露， 剥除肉眼可见肌瘤后， 使用1号可吸收线将瘤腔分层缝合止血， 使子宫形态恢复至正常， 使用组织粉碎器将肌瘤旋切， 冲洗盆腔， 留置引流管， 将腹部穿刺孔进行缝合， 手术后给予预防感染及对症处理措施。

1. 4 观察指标 比较两组患者手术指标（手术时长、术中出血量、首次下床时间、住院时长）;术后24 h血WBC计数升高值与术后发热率;治疗3个月后FSH、LH、E2水平;术后肌瘤残留、1年肌瘤复发情况及术后妊娠情况。

1. 5 统计学方法 采用SPSS23.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组患者手术指标比较 两组患者的手术时长比较差异无统计学意义（P>0.05）;研究组患者的术中出血量（79.58±4.11）ml少于对照组的（87.58±5.41）ml， 首次下床时间（1.15±0.36）d、住院时长（5.68±0.44）d均短于对照组的（2.32±0.44）、（7.35±0.55）d， 差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2. 2 两组患者术后24 h血WBC计数升高值与术后发热率比较 研究组患者术后24 h血WBC计数升高值、术后发热率均低于對照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2. 3 两组患者治疗3个月后FSH、LH、E2水平比较

治疗3个月后， 两组患者的FSH、LH、E2水平比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

2. 4 两组患者术后肌瘤残留率、1年肌瘤复发率比较

两组患者术后肌瘤残留率、1年肌瘤复发率比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。

2. 5 两组患者术后妊娠情况比较 随访1年， 研究组妊娠8例（22.86%）， 对照组妊娠9例（25.71%）， 两组妊娠率比较差异无统计学意义（P>0.05）;两组妊娠结局均无子宫破裂发生。

3 讨论

子宫肌瘤属于一类良性妇科常见疾病， 发病率较高， 患者的临床症状多表现为月经紊乱、白带增多、便秘、尿频等， 严重的患者甚至会出现贫血、不孕、习惯性流产等， 对患者的日常生活影响较大[4]。对于育龄期女性而言， 保留生育功能是其首要需求， 其次需要安全有效且术后预后效果佳的治疗方法， 子宫肌瘤剔除术是目前大多数患者能够接受的一种手术治疗方法， 该方法能够保留患者的子宫， 同时还可以将子宫内肌瘤剔除， 改善患者的生育功能， 提升患者的生活质量[5]。随着医疗技术的不断发展， 腹腔镜手术在多个科室得到运用， 于子宫肌瘤剔除术中使用腹腔镜技术， 手术视野较为清晰， 最大程度的保证内环境稳定， 对患者的伤害小， 能够最大程度的降低患者术后并发症的发生率。与传统的开腹手术相比， 腹腔镜下子宫肌瘤剔除术能够提升预后效果， 患者的住院时长较短， 整体疗效佳[6]。本研究中， 两组患者的手术时长比较差异无统计学意义（P>0.05）;研究组患者的术中出血量（79.58±4.11）ml少于对照组的（87.58±5.41）ml， 首次下床时间（1.15±0.36）d、住院时长（5.68±0.44）d均短于对照组的（2.32±0.44）、（7.35±0.55）d， 差异具有统计学意义（P<0.05）。研究组患者术后24 h血WBC计数升高值（4.05±0.93）×109/L低于对照组的（8.35±1.23）×109/L， 术后发热率5.71%低于对照组的22.86%， 差异具有统计学意义（P<0.05）。表明腹腔镜组对内环境干扰少， 患者的应激反应较小。

子宫肌瘤特别是多发性子宫肌瘤是否适合于在腹腔镜下进行， 除了取决于子宫肌瘤的类型、位置、大小、肌瘤个数外， 更多时候取决于手术者的手术技巧及熟练程度。Saccardi 等[7]的研究指出肌瘤的大小、类型与腹腔镜手术难度密切相关， 对于肌壁间肌瘤>8 cm 或浆膜下>12 cm行腹腔镜手术， 手术时间则明显延长。因此术者在进行之前， 应根据自身技术水平及医院设备现状， 合理选择适应证， 故本研究中选取的病例均无特殊位置或凸向宫腔的肌瘤， 以降低手术难度。有文献表明， 腹腔镜下子宫肌瘤剔除术会增加肌瘤残留率及术后复发率， 对于深部肌壁间肌瘤和位于肌壁间子宫浆膜下的小肌瘤易被忽略， 导致复发[8]。开腹手术的优势在于可以用手触摸， 所以为了尽可能达到开腹手术的效果， 术前须在阴道彩超下充评估， 充分了解肌瘤的位置及大小、个数， 必要时术中可以联合阴道彩超探测， 以及配合用分离钳在子宫表面按压感觉肌瘤， 尽可能减少肌瘤的遗漏， 肌瘤创面的止血缝合技术对肌瘤创面的愈合有较大的影响， 有赖于手术医生的经验及技巧， 创面止血彻底以及按照解剖层次分层缝合、不留死腔、防止血肿形成， 牢固打结同样可以达到开腹缝合的效果， 本研究表明， 治疗3个月后， 两组患者的FSH、LH、E2水平比较差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者术后肌瘤残留率、1年肌瘤复发率比较差异无统计学意义（P>0.05）。随访1年， 研究组妊娠8例（22.86%）， 对照组妊娠9例（25.71%）， 两组妊娠率比较差异无统计学意义（P>0.05）;两组妊娠结局均无子宫破裂发生。

综上所述， 在熟练的手术技巧及完善器械配合条件下， 多发性子肌瘤患者接受腹腔镜肌瘤剔除术治疗， 手术治疗效果佳， 创伤小， 恢复快， 改善生育预后， 适合临床上进一步推广应用。

参考文献

[1] 于灵， 邹青娥. 腹腔镜下子宫肌瘤剔除术联合曲普瑞林或米非司酮治疗多发性子宫肌瘤临床疗效及复发率的观察比较. 中国妇幼保健， 2019， 34（8）：1897-1899.

[2] 韩亚琴. 腹腔镜与开腹子宫肌瘤剥除术对多发性子宫肌瘤的近期疗效及肌瘤复发的影响. 淮海医药， 2018， 36（4）：379-381， 384.

[3] 王凯丽， 郭瑞霞， 苑中甫， 等. 腹腔镜下子宫肌瘤剔除术后腹膜播散性平滑肌瘤病10例临床分析. 中华妇产科杂志， 2017， 52（8）：533-538.

[4] 李艺平， 颜友良， 王秀中， 等. 开腹与腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的对比研究. 中华妇幼临床医学杂志（电子版）， 2017， 13（1）：61-64.

[5] 王瑶， 张智虹. 阴道超声介导无气腹悬吊式腹腔镜下子宫肌瘤切除术的临床应用价值. 齐齐哈尔医学院学报， 2015， 36（17）：2574-2575.

[6] 余春风， 陈龙， 刘凤娟. 子宫肌瘤剔除术合并子宫动脉阻断治疗多发子宫肌瘤的临床疗效观察. 实用肿瘤杂志， 2012， 27（4）：400-402.

[7] Saccardi C， Gizzo S， Noventa M， et al. Limits and complicationsof laparoscopic myomectomy：which are the best predictors？Alarge cohort single-center experience. Arch Gynecol Obstet， 2014， 290（5）：951-956.

[8] 王偉， 林乐千， 郝敏， 等. 腹腔镜下子宫肌瘤剔除术后复发及相关因素分析. 中国实用妇科与产科杂志， 2016， 32（11）：1112-1116.

[收稿日期：2020-04-13]