韩景辉，辛 珂，杨海燕

(1.河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000； 2.河南中医药大学，河南 郑州 450046)

近几年，糖尿病发病人数在中国呈现井喷式增长。据2007—2008年全国糖尿病流行病学调查显示：我国20岁以上的人群中，糖尿病总体患病率为9.7%(男性和女性的患病率分别为10.6%和8.8%)，由此推算出全国糖尿病总患病人数约为9 240万人[1]。2017年JAMA研究显示：中国成人糖尿病女性患病率为10.2%，男性患病率为11.7%，总体患病率为10.9%[2]。糖尿病患病率的快速增加可能源于热量摄入增加及体力活动减少导致超重和肥胖率增多，糖尿病大血管及微血管病变也随之显著升高。大血管病变(动脉粥样硬化疾病)是糖尿病患者死亡的重要原因之一。中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组报道住院2型糖尿病大血管病变的患病率分别为：心血管病17.1%，脑血管病12.6%，下肢血管病5.2%。糖尿病患者发生下肢血管病变的危险性较非糖尿病患者增加2倍；糖尿病患者下肢截肢的相对危险性是非糖尿病患者的40倍。糖尿病并发血管病变给患者带来沉重经济负担。《中国2型糖尿病防治指南(2010版)》指出:防治心脑血管疾病所需的医疗费用是糖尿病医疗花费中最主要的部分。糖尿病合并血管病变的病理机制涉及内皮受损及一氧化氮合成减少、多元醇代谢异常、糖基化终末产物生成增多、氧化应激、蛋白激酶C激活等多个方面，其中关于氧化应激的“共同土壤学说”更为人们所关注。

1 “共同土壤学说”的提出及其内涵

2004年美国糖尿病学会(ADA)年会上Banting奖获得者Michael Brownlee博士首次提出“共同土壤学说”，即无论是糖尿病大血管(如心脑血管及周围血管)还是微血管(如视网膜、神经和肾)病变，都有一个共同的发病机制——氧化应激[3]。同年，美国俄克拉荷马大学的Ceriello教授在欧洲糖尿病研究学会(EASD)年会上进一步完善了共同土壤学说，指出氧化应激是胰岛素抵抗、糖尿病和心血管疾病的共同发病基础[4]。次年，来自中国的胡大一教授对共同土壤学说进行了总结，指出糖尿病和心血管病有一个共同的病理基础，即过度氧化应激导致的一种多器官非感染性慢性炎症疾病[5]。见图1。

图1 氧化应激和糖尿病、心血管病关系示意图

2 糖尿病的病因病机

中医学认为:糖尿病证属“消渴”范畴。消渴病是以多饮、多食、多尿、形体消瘦等“三多一少”症状为特征的病证[6]。根据病位、病机及症状之不同，消渴病有上消、中消、下消之分。《灵枢·五变》曰：“五脏皆柔弱者，善病消瘅。”其中尤以阴虚体质最易罹患。《临证指南医案·三消》曰：“心境愁郁，内火自燃，乃消症大病。”指出情志失调，肝气郁结，郁久化火，消灼肺、胃、肾阴津，发为消渴。《外台秘要·消渴病》曰：“房劳过度，致令肾气虚耗，下焦生热，热则肾燥，肾燥则渴。”中医古代先贤多认为消渴病的病机主要在于阴津亏耗、燥热偏盛，以阴虚为本，燥热为标，两者互为因果，阴愈虚则燥热愈盛，燥热愈盛则阴愈虚。

笔者认为:因客观条件限制，古代不能通过检测血糖而及早诊断糖尿病，只有等到糖尿病发展到严重高血糖水平或病程较长而出现多饮、多食、多尿等“三多一少”症状时才考虑诊断消渴病，此时消渴病大多符合阴虚燥热、气阴两虚、阴阳两虚等病机;如果现代临床根据“三多一少”症状来进行中医辨证论治，会延误大多数糖尿病的诊断，因为现在的糖尿病无论是病因还是病机都与古代的消渴病有很大不同。《素问·奇病论篇》曰：“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”指出嗜食甘美之食及多肥是消渴病的重要病因。此与目前肥胖率的增加导致糖尿病患病率快速增加的认识是一致的。饮食不节、嗜食肥甘厚味，或静坐少动，或思想压力较大、情志失调等是现今社会糖尿病发病的重要原因。

3 糖尿病血管病变的病因病机

对于糖尿病大血管病变(如心脑血管及下肢血管)和微血管病变(如肾、神经和视网膜病变)，古代多靠临床观察，虽有较多相关论述，但缺乏系统性、全面性，对病机发展变化的认识有失偏颇，需要进一步诠释。正如西医学认为氧化应激是多种糖尿病血管病变发病的共同土壤，笔者认为脾运失常、痰瘀互结、脉积形成是糖尿病血管病变的基本病因病机，也是糖尿病血管病变发病的共同土壤。

脾为后天之本，气血生化之源。脾主运化，可分为运化水谷和运化水湿两个方面。未发生消渴病时，脾主运化功能正常，但因嗜食肥甘厚味、静坐少动导致脾主运化功能代偿性增加，运化过多摄入的水谷及水湿，但未发生消渴病；日积月累，脾主运化功能不能进行代偿，脾运化不及，水湿内生，发为消渴早期；久之，脾气亏虚，不能运化，痰湿内生，消渴病进一步发展。情志失调，肝气郁结，肝木乘土，进一步使脾主运化的功能受损。脾失运化，气血生化乏源，气虚则瘀血内生；脾失运化，痰湿内生，阻遏血行，则瘀血内生；脾虚则肝旺，肝气郁结，气滞则血瘀；痰瘀互结，形成有形之邪——脉积，搏结于脉络，从而形成糖尿病血管病变[7]，即脉积病。脉积病是指由于饮食不节、静坐少动、情志失调、年老体衰等病因导致消渴、肥胖、高血压病、高脂血症等危险因素，日久在脾运失常的基础上，痰浊与瘀血搏结形成积病，出现脉络狭窄的一类疾病，相当于西医学的动脉粥样硬化疾病及微血管病变。

中医学认为:肝郁气滞日久，血行不畅，导致瘀血积滞。《灵枢·百病始生》曰:“凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去积皆成矣。”或因嗜食肥甘厚味，损伤脾胃。或因肝郁乘脾，脾虚不能运化水湿，湿聚为痰，血行不畅，脉络瘀阻，正如《医学正传》曰:“津液稠翁，为痰为饮，积久渗入脉中，血为之浊。”或因感受湿邪，湿邪困脾，缠绵难去，聚而成痰，郁而化热，痰热内蕴，熏灼血液，瘀血内生，正如《诸病源候论·心痛诸病》曰: “其痛悬急懊者，是邪迫于阳，气不得宣畅，壅瘀生热，故心如悬而急，烦懊痛也。”以上病因病机均可导致痰浊、瘀血等邪滞留于脉络，与脉络相搏结，形成聚而不散、积而难消的脉积病。

现代医家也逐渐认识到脾运失常、痰瘀互结等在糖尿病血管病变中的重要作用[8-9]。谢红艳等[10]认为：消渴发病之初,脾运失常在糖尿病血管病变发生发展过程中起着关键作用。脾运失常,渐致脏腑功能失调,痰浊、瘀血等邪气在机体正气亏虚尤其是脾气亏虚的基础上进行量的积累,正虚邪盛,最终出现血管病变。黄苏萍等[11]从中医病机、体质证型及治疗用药3个方面进行探析，认为痰瘀互结与糖尿病血管病变的发生密切相关。痰瘀互结是糖尿病血管病变的重要因素,并贯穿于糖尿病病程始终。因此，在糖尿病血管病变发生、发展的过程中,应重视痰、瘀等病理因素的存在,将活血化痰作为防治糖尿病血管病变的基本治则。

4 根据糖尿病血管病变共同土壤学说提出中医消积法

根据脾运失常、痰瘀互结、脉积形成是糖尿病血管病变发病的共同土壤理论，临床采用健脾益气、活血化痰等方法治疗糖尿病血管病变取得了一定疗效。如付其波[12]运用益气化痰汤联合西药治疗糖尿病周围血管病变痰瘀气虚型,结果治疗组临床疗效优于对照组(P<0.05)，且治疗组在改善肱踝指数方面优于对照组 (P<0.01)。李亮[13]研究发现：痰瘀同治法可改善糖尿病动脉粥样硬化模型大鼠的糖脂代谢功能、胰岛细胞功能、血管内皮功能，减轻血管病理改变,保护血管正常形态。

笔者认为：采用健脾益气、活血化痰等方法治疗糖尿病血管病变忽视了脉积形成的重要因素。脉积为病,初为无形,病轻易治；久为癥积,有积久成形、有形可征的特点,难治。瘀血与痰浊相互影响,互为因果,恶性循环,形成脉积,导致糖尿病合并血管病变呈进行性加重。痰瘀互结，脉积形成于大血管，称之为经脉积，具体变现为心脉积、脑脉积及肢体脉积，进一步发展出现相应的胸痹、中风偏瘫、脱疽等临床表现；脉积形成于微血管，称之为络脉积，具体表现为眼络脉积、肾络脉积、肢体络脉积，进一步发展可出现视物模糊、肾浊水肿病及肢体凉、麻、痛、木等临床表现[14-15]。

消积法是针对脉积病提出的一种新的中医治法，通过益气健脾、活血化瘀、祛湿化痰、软坚散结等方法达到预防或消散脉积的目的。其所用主要药物有鳖甲、土鳖虫、葛根、姜黄、贝母、瓜萎等。笔者通过多年临床研究，发现消积方在改善老年2型糖尿病合并H型高血压患者的颈动脉易损斑块稳定性方面有较好疗效。

5 小 结

脾运失常、痰瘀互结、脉积形成是诸多糖尿病血管发病的共同病因病机，是糖尿病血管病变的共同土壤。建立在健脾益气、活血化瘀、软坚散结基础上的消积法是糖尿病血管病变的基本治则，应引起临床重视及进一步深入研究。