梁 敏，周晓虹

(1.南京中医药大学，江苏 南京210029； 2.南京中医药大学附属医院，江苏 南京210029)

幽门螺杆菌(Helicobacter pylori， Hp)相关性胃病是目前最为常见的感染性疾病之一。Hp是一种定植于胃黏膜上皮表面的微需氧革兰氏阴性菌，表面带有鞭毛，呈螺旋形，可定植于胃及十二指肠内的各个区域。大量的研究[1]表明,Hp感染是导致慢性胃炎、消化性溃疡、胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤和胃癌的重要致病因素之一。世界卫生组织在1994年将Hp定为Ⅰ类致癌因子。Hp所致胃病的临床表现主要有胃脘胀满，胃脘疼痛，口中异味，口干口苦，反酸，嗳气等。

1 Hp致病的机制

Hp致病的常见机制：机体感染Hp后不能自身清除，菌体通过其独特的螺旋形带有鞭毛的形态结构移动至胃黏膜表面，并定植于胃黏膜上皮细胞。Hp产生大量尿素酶，尿素酶分解尿素产生氨气，中和胃酸，在菌体周围形成相对的碱性环境，使其能在高胃酸的环境下得以生存。同时，定植之后的Hp可产生多种有毒性的酶和蛋白破坏胃、十二指肠黏膜屏障，引发炎症反应，诱导机体产生免疫应答，进一步损伤黏膜屏障。这些因素最终导致了胃黏膜炎症甚至癌变的发生[1]。从炎症到癌变可能的过程为：正常胃黏膜-非萎缩性胃炎-萎缩性胃炎-肠上皮化生-不典型增生-癌变[2]。由此可见根除Hp的必要性。

2 Hp感染相关胃病的中医病因病机

古人对于Hp感染无从认识，更无相关文献的记载，故Hp相关性胃病在中医学中没有明确的病名，依据其临床表现，将其归属于“胃痛”“胃痞”“吐酸”“嘈杂”等范畴。目前，各医家对于该病的病因病机众说纷纭，尚未达成统一的认识，但总体来说，Hp作为致病菌，属于中医学“邪气”范畴。中医学理论认为“正气存内，邪不可干”“四季脾旺不受邪”。只有脾气不旺，胃黏膜防护功能减退，Hp才能趁虚而入[3]。因此，脾胃虚弱是发病之本，Hp感染是发病之标，气滞、瘀血、湿热、毒浊等均是病理产物。

3 Hp感染相关性胃病的中医证型分析研究

3.1 Hp感染与慢性胃炎

《中国慢性胃炎共识意见(2017)》指出：根据内镜结合组织病理学检查可将慢性胃炎分为慢性非萎缩性胃炎(chronic superficial gastritis，CSG)和慢性萎缩性胃炎(chronic atrophic gastritis，CAG)两大基本类型，其中Hp感染是慢性胃炎最重要的病因。张向东[4]对320例Hp感染的慢性胃炎患者进行辨证分析，发现脾虚湿热型114例，脾胃虚弱型(含虚寒)80例，肝胃不和型56例，胃阴不足型40例，气滞血瘀型30例，最常见的类型当属脾虚湿热证。唐丹丹[5]对510例确诊为Hp感染慢性胃炎的患者进行辨证分型，发现脾胃湿热型>肝胃郁热型>肝胃气滞型>脾胃虚弱型>胃阴虚型>胃络瘀阻型，同时发现中医证型分布与胃炎类型有关，脾胃虚弱型、胃络瘀血型、胃阴虚型以CAG多见，脾胃湿热型、肝胃郁热型、肝胃气滞型则以CSG多见。杨静等[6]研究发现，170例CAG患者中脾胃湿热证Hp感染率最高，其次是肝胃不和证，胃络瘀血证感染率最低。赵钢等[7]报道了各中医证型的Hp感染率如下：脾胃湿热证(32.7%)、脾胃气虚证(24.9%)、湿浊中阻证(16.5%)占大多数，胃阴虚证(3.4%)及胃络瘀血证(2.8%)所占比例少。刘建平等[8]通过探讨Hp相关性慢性胃炎的中医证型分布情况发现，各中医证型中脾胃湿热证的Hp感染率最高，为85.63%，依次为脾胃湿热证>肝郁气滞证>肝胃郁热证>胃络瘀阻证>脾胃虚寒证>胃阴不足证。研究还显示：无论是CAG还是CSG，都以脾胃湿热证及肝郁气滞证为主。

3.2 Hp感染与消化性溃疡

消化性溃疡包括胃溃疡(gastric ulcer，GU)、十二指肠溃疡(duodenal ulcer，DU)及两者同时存在的复合性溃疡。临床主要表现为长期反复发作的节律性、周期性上腹痛，胃溃疡以餐后痛为主，十二指肠溃疡以空腹痛为主。分析消化性溃疡患者的中医证型及其特点，有助于更好地进行中医药治疗。田红霞[9]对幽门螺杆菌相关性消化性溃疡辨证分型，发现以脾胃湿热证为主，其次为肝郁气滞证、脾胃虚寒证、胃阴亏虚证，瘀阻胃络证比例占最少；还发现Hp相关性消化性溃疡以十二指肠溃疡居多，活动期居多，疤痕期最少。毛卫玲[10]对139例GU患者的研究显示：Hp阳性率达75.5%，其中脾胃虚寒型阳性率最高，但未能推断出中医证型与Hp感染的相关性；DU患者血清前列腺素(PGI)含量高时患者为肝胃不和证的概率大；血清PGI含量低时，患者为脾胃湿热证的概率大。魏静波[11]对470例Hp相关性消化性溃疡患者依据舌苔、脉象和症候学进行中医证型分析，结果发现：脾胃气滞证占36.17%，脾胃湿热证占27.45%，脾胃虚寒证占20.21%，胃阴不足证占11.49%，瘀阻胃络证占4.68%。罗漫琳[12]研究的125 例消化性溃疡病例中,Hp感染率高达90.40%，证实消化性溃疡的中医证型与Hp感染存在关系，按Hp感染率由高到低排列依次为：脾胃虚弱(虚寒)型(97.06%)>肝胃郁热型(96.15%)>肝胃不和型(90.47%)>胃阴不足型(61.11%)。刘夏等[13]通过对幽门螺杆菌相关性消化性溃疡患者的研究发现，Hp阳性率以实证患者多见，其中脾胃湿热证、脾胃虚弱证多见于十二指肠溃疡,并多见于溃疡活动期；肝胃不和证和胃阴不足证分布在胃、十二指肠溃疡的比例无明显差异，多见于消化性溃疡愈合期和瘢痕期。

3.3 Hp感染与其他胃肠道疾病

黄美琴等[14]对154例进展期胃癌患者进行中医辨证分型，频次从高到低依次为脾胃虚损、气血亏虚、气滞血瘀、胃热阴虚、痰湿凝结、肝胃不和，其中Hp感染主要集中在胃热阴虚及气滞血瘀型。潘林平[15]研究了胆汁反流性胃炎Hp感染与中医证型相关性，发现胆汁反流性胃炎患者Hp感染率明显低于非胆汁反流性胃炎和消化性溃疡患者；在Hp阳性患者中，Hp感染以实证多见，实证感染者的严重程度高于虚证，其中脾胃湿热型的阳性率及感染的严重程度最高。谭洁[16]分析了反流性食管炎患者感染Hp的情况，发现反流性食管炎患者检出Hp者占45.14%，以未感染者居多；不同证型的Hp感染情况不同，Hp阳性者以肝胃郁热证型最多见，中虚气逆证最少见。谢迪等[17]探讨Hp与功能性消化不良的中医证型关系，结果发现功能性消化不良Hp阳性患者在湿热壅滞型(80.00%)及肝胃郁热型(82.61%)中所占比例较大,在脾虚气滞型(50.00%)及肝胃气滞型(33.33%)中所占比例较小。赵华[18]探讨了原发性胆汁反流性胃炎与Hp感染的相关性及其中医证型的分布规律，结果显示：胆汁反流在一定程度上能够抑制Hp感染，Hp感染随着胆汁反流程度加重而减少，而胆汁反流性胃炎的各中医证型间的Hp感染率对比差异无统计学意义。

4 数据统计与分析

笔者通过检索中国知网，分别查阅了2015—2018年国内公开发表有关Hp相关性慢性胃炎及2008—2018年国内公开发表有关消化性溃疡辨证论治文献，得到Hp相关性慢性胃炎有辨证分型具体病例数记载的文献14篇[4-8,19-27]，总病例数3 101例，见表1；得到Hp相关性消化性溃疡有辨证分型具体病例数记载的文献10篇[9-13,28-32]，总病例数1 482例，见表2。胃癌、胆汁反流性胃炎、胃食管反流病，以及功能性消化不良疾病因研究资料的不足，样本量的缺失，无法明确幽门螺旋杆菌与其中医证型的相关性，有待日后研究。

表1 2015—2018年期刊Hp相关性慢性胃炎中医辨证分型情况统计

表2 2008—2018年期刊Hp相关性消化性溃疡中医辨证分型情况统计

从统计结果来看，无论是Hp相关性慢性胃炎还是Hp相关性消化性溃疡，均以脾胃湿热证、脾胃虚弱(含虚寒)证、肝胃不和证居多，以胃阴不足证、肝胃郁热证、瘀阻胃络证构成其主要证型。其中脾胃湿热证是Hp感染率最高的证型。结果提示：脾胃湿热者容易感染Hp，胃内的湿热环境为Hp的生长、定植提供了有利的环境。

在生理上，脾为太阴湿土，多阴少阳，多阴多湿，喜温燥而恶寒湿，主运化，主升；胃为阳明燥土，多阳少阴，多火多气，喜润而恶燥，主受纳腐熟，主降。两者阴阳互依，纳运相合，升降相依，燥湿相济，共同完成饮食物的消化。饮食偏嗜、饮食不节、饮食不洁等因素均可导致脾胃功能失调，运化失职，水湿内停，湿蕴化热而致湿热内生。《温病条辨》曰：“湿热之邪……由口鼻入者，十之八九。”Hp属于中医学“邪气”范畴，口口传播及粪口传播是其主要的传播途径。我国因共餐制导致Hp感染呈家族聚集现象，这与传染性疾病多湿热或湿温类似。由此，笔者可认为：Hp是一种“湿热邪气”，具有湿热邪气的致病特点。感染者多表现为口中异味，口苦，口甜，胃痞，胃痛，嗳气，反酸，舌质红，苔黄(厚腻)等。当人体正气旺盛时，可以抵御外邪；当人体脾胃虚弱时，无力抗邪，易受邪气侵犯，导致脾胃升降失调，燥湿失济，纳运失职。因此，感染Hp的基础是脾胃功能虚弱。结合中医证型分布，标实主要为湿为热。概而言之，脾虚为本、湿热为标是Hp感染的基本病机。治疗Hp应以益气健脾、清热化湿，佐以疏肝为基本大法。选方可用黄连温胆汤、连朴饮等加减，在此基础上可加用蒲公英、大黄、黄芩、黄柏、白花蛇舌草等清热解毒之品。

5 小 结

近年来，有关Hp相关性胃病的研究颇多，但仍然缺乏统一的分型标准。目前大量研究表明，在西药根除Hp治疗的基础上进行中医辨证论治，有着根除率高、不良反应小、复发率低等优势。因此，如果能量化其分型标准，就能更好地指导临床、提高疗效、减少副作用。