张 婕，唐 楚

(湖南中医药大学，湖南 长沙 410208)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是以气流受限为特征的疾病，且气流受限呈进行性加重[1]，简称为慢阻肺。目前研究[1]表明：慢阻肺的发病与遗传、吸烟、空气污染、职业性粉尘和化学系物质、感染及社会经济地位等因素密切相关；其发病机制未完全明确，已明确的发病机制包括慢性炎症反应、氧化应激、蛋白酶-抗蛋白酶失衡及细支气管周围和间质纤维化。据报道[2]统计：我国慢阻肺患者近1亿，其中20岁及以上人群患病率为8.6%，40岁以上人群患病率达13.7%，给患者家庭及社会带来了重大经济负担。临床研究已经证实中西医结合治疗慢阻肺可以提高疗效[3]。张一萌等[4]通过COPD模型大鼠实验证实中医药可改善大鼠气道黏蛋白的表达及改善黏液高分泌状态。官锦帅等[5]通过针刺足三里对COPD模型大鼠的实验证明针刺治疗可以改善COPD大鼠肺功能、缓解其炎症状态。由此可知，将中医诊疗技术运用于慢阻肺的治疗具有重要意义。

石峻是重庆市垫江县名老中医，湖南中医药大学硕士研究生导师，从事呼吸系统疾病临床工作三十余年，对慢性阻塞性肺疾病、肺癌、难治性咳嗽等疾病有丰富的诊疗经验。笔者有幸跟师侍诊，发现石师诊治慢阻肺患者多从虚证切入拟方，可以改善临床症状，降低急性发病次数，提高患者生活质量。现将石师从“金水相生”角度治疗慢性阻塞性肺疾病经验介绍如下。

1 中医学对慢阻肺的认识

1.1 历史沿革

中医学无慢性阻塞性肺疾病这一病名，根据该病慢性咳嗽、咳痰、喘息、气促、胸部膨满等表现，可将其归为“肺胀”范畴。“肺胀”这一病名首见于《黄帝内经》，其中《灵枢·胀论》曰：“肺胀者，虚满而喘。”《诸病源候论·咳逆候》指出该病病因“由肺虚感微寒所成”。张仲景在《金匮要略》中提出咳喘、胸部膨满、短气、烦躁、浮肿皆为肺胀的症状，并根据患者证候提出解表化饮、宣肺利水二法。李东垣在《脾胃论》中对该病临床症状进行补充，认为动者气喘亦为其临床表现之一，治宜补气敛降。《丹溪心法》则认为肺胀乃痰瘀互结、阻滞气机所致，可给予四物汤加减治疗。《外台秘要》对肺胀患者的饮食护理进行了补充，认为肺胀者应忌食生葱、羊肉。《症因脉治》曰：“肺胀之脉，寸口独大……和缓易治，代散则绝。”描述了肺胀者脉象、主病与预后的关系。近年来，为了规范慢阻肺的中医证候分类、辨证分型及提高临床诊疗水平，国内专家根据证候标准制定了慢阻肺的中医证候诊断标准[6]，将慢阻肺分为虚证、实证、兼证三大类：虚证有四，分别为肺气虚、肺脾气虚、肺肾气虚及肺肾气阴两虚；实证有五，分别为风寒袭肺、外寒内饮、痰热壅肺、痰浊阻肺及痰蒙神窍；另有兼证血瘀证。

1.2 慢阻肺的病因病机

2 从“金水相生”角度论治慢阻肺

石师深入学习经典，对肺肾关系的见解独具特色。从中医经络理论而言，《灵枢·经脉》有“肾足少阴之脉……其直者，从肾上贯肝膈，入肺中”的记载，《素问·病能论篇》提出“少阴脉贯肾络肺”，皆指出手太阴肺经与足少阴肾经经气相通，功能上亦可互相影响。从中医肺、肾的生理功能而言，《类证治裁》认为“肺为气之主，肾为气之根”，又载“肺主呼气，肾主纳气”，指出肺主人体的呼吸运动，同时离不开肾的纳气功能，两者相辅相成，才使得人之呼吸运动正常。若肺主气、肾纳气的功能失调，则可见喘息、气促、呼多吸少，稍动则剧。肺为水上之源，主通调水道，肾司气化，两者功能协调，体内水液输布、排泄才能正常，否则可导致水肿。从中医五行学说而言，肺属金，肾属水，根据五行相生关系，肺金可以滋生肾水，而肾中所藏精气为五脏阴阳之根本，亦可以滋养肺金，正如赵献可在《医贯》中云：“盖肺气夜卧则归脏于肾水之中，肾中火炎则金为火刑而不能归，无火则水冷金寒亦不能归或壮水之主，或益火之源，金自水中生矣。”总之，肺肾共主呼吸、主水液，其五行相生，肺肾阴阳互滋。因此，中医治疗慢阻肺时，采用金水相生法可取得较好疗效。

综上所述，金水相生法可归为四点：一是经络相通，二是共主水液代谢，三是共司呼吸运动，四是阴液互资。慢阻肺早期病位在肺，随着病情的加重，逐渐累及脾、肾，最后可损及心，故在治疗慢阻肺时，切不可忽略其中任何一脏的重要性。李东垣在《脾胃论》中提出了“人体正气源于水谷精气”“脾旺则正气充盛，脾弱则正气不足”的观点，因此，在慢阻肺的诊治中，肺肾为关键，不可忽略健脾。

3 病案举例

患者，男，69岁，2018年11月12日初诊。主诉：反复咳嗽、咳痰20余年，喘息、气促10年，复发并加重3 d。患者有慢性支气管炎病史20余年；10年前开始出现喘息、气促症状，多于秋冬、冬春变化时发作，且逐年加重；3 d前因天气变凉病情加重。现症：咳嗽，咳少许白色泡沫痰，喘息气促，稍动即著，夜间端坐呼吸，不能平卧，伴自汗，动则加剧，偶感乏力、头晕，精神、纳食欠佳，小便正常，大便稍干、3～5 d 1次，舌淡红，苔薄白，舌中部舌苔剥落，舌下络脉稍迂曲，脉细弱。西医诊断：慢性阻塞性肺病急性发作。中医诊断：肺胀病，辨证为肺肾气阴两虚兼风寒袭肺证。治宜扶正祛邪。方予参麦散合止嗽散加减，处方：太子参30 g，麦冬20 g，五味子12 g，生地黄20 g，黄芪20 g，山萸肉15 g，麻黄10 g，杏仁12 g，荆芥12 g，陈皮15 g，百部15 g，紫菀15 g，紫苏子20 g。14剂。每日1剂，水煎，分早晚2次温服。12月3日二诊：喘息、气促明显缓解，可于屋内活动，自汗、乏力较前好转，夜间睡眠改善，仍咳嗽，咳白色泡沫痰，纳食欠佳，舌淡红，苔薄白，脉细弱。处方：太子参300 g，黄芪300 g，熟地黄300 g，山萸肉300 g，山药150 g，茯苓120 g，泽泻120 g，牡丹皮120 g，紫菀150 g，紫苏子200 g，补骨脂150 g，五味子100 g，地龙100 g，甘草30g。将上方制成丸药，每次10 g，每日3次，口服。半年后电话随访，患者诉平素咳嗽，咳少许白色泡沫痰，喘息、气促明显缓解，日常活动后未见加重，冬春季节变化时病情虽有加重，但服用药物后可缓解。

按 本例患者乃肺气亏虚，气虚不固，病久耗气伤阴，又感受风寒邪气，导致肺气被遏，肺失宣肃，病久传脾及肾，最终导致肺肾气阴两虚。石师辨证其为肺肾气阴两虚兼风寒袭肺，治疗采用祛邪与扶正并重。初诊时，因患者病情较急，急时用汤剂，取其起效快之特点，故给予参麦散合止嗽散加减。二诊时，患者喘息、气促症状已明显好转，病情得以控制，故改用丸剂，效缓而持久。中药丸剂方中太子参补气健脾，生津润肺；黄芪甘温，补气升阳；熟地黄为补肾阴之要药，可补血养阴；山萸肉性温而不燥，补而不峻，为平补阴阳之要药；山药益气养阴；补骨脂补肾温脾，纳气平喘；五味子味酸收敛，甘温而润，上敛肺气，下治肾阴，为治疗久咳虚喘之要药；紫菀润肺化痰；紫苏子长于降肺气，化痰涎，气降痰消则喘咳自平；茯苓渗泄水湿，使湿无所聚，痰无又生；牡丹皮归心、肝、肾经，入血分，善于清透阴分伏热；泽泻可泄肾经之虚火；地龙清肺平喘，另有温补之中予以寒性药以防温热太过之意；甘草调和诸药。诸药合用，共奏补益肺肾、益气滋阴、祛湿化痰、纳气平喘之效，标本兼治，故获佳效。

4 小 结

西医学对于肺肾关系的研究源于20世纪80年代。沈自尹教授[7]提出肾本质与下丘脑-垂体-肾上腺皮质、胸腺、性腺轴、甲状腺及人体免疫功能相关的理论。孙理军等[8]通过对肾虚大鼠免疫相关基因的研究发现：肾虚大鼠脾脏淋巴细胞可以表达免疫相关的调节基因，且补肾中药可通过调控某些基因从而达到改善肾虚质的作用。免疫低下时，人体抵御病原体侵入的能力下降，更易发生肺部感染，而肺部感染可以进一步加重慢阻肺严重程度。江雁琼等[9]通过对照实验证明：慢阻肺急性加重期患者的免疫功能与疾病的严重程度密切相关。肾脏通过调节酸碱平衡可以影响呼吸功能，当动脉血中CO2、H+浓度发生改变时，中枢性或外周化学感受器反射性地调节呼吸运动，使其相应地变浅变慢或是加深加快。徐兴婷等[10]通过回顾分析504例AECOPD患者临床资料发现：PCO2、WBC、CRP等成正相关，与PCO2相关性更加显著。慢阻肺的发病机制尚未完全明确，但根据目前的临床研究[11]可知炎症细胞及炎症因子参与了慢阻肺的发生、发展，而补肾法可以改善人体内炎症状况。郑颖文[12]研究发现：AECOPD患者血清甲状腺激素水平及营养状况较健康者降低，而甲状腺激素水平受下丘脑-垂体-甲状腺轴的调节。研究[13-14]发现：改变小鼠呼吸功能可以引起小鼠尿量变化，这或许与抗利尿激素以及肾素-血管紧张素-醛固酮系统的再调整有关。以上现代医学研究均证实肺、肾在功能上存在相互作用。因此，以“金水相生”为理论依据，从虚论治慢阻肺，治疗时不止于肺，强调对后天根本——肾的顾护，进行整体调理，可以发挥较好临床疗效，具有临床指导意义，值得借鉴。