张德志

摘要：支气管哮喘与慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）属于临床较为常见的两种慢性气道疾病，两种疾病均具有气道高反应性，气道阻塞症状以及中心呼吸道炎症等三种特征。在哮喘患者中，气道阻塞属于典型的可逆和间断出现的一种症状，但对于慢阻肺患者而言，其是持续且不可逆的。近年来，随着医疗技术的不断进步，临床对于两种肺疾病的研究也在不断深入，有学者发现，在慢阻肺患者人群中，特别是高龄患者，存在着多种不同临床表现和治疗反应特点的类型，该类型便包括哮喘-慢阻肺重叠综合征。此类患者肺功能表现为持续性气流受限，临床表现具有与哮喘和慢阻肺相关的特性。当前，临床对于该病并无准确的定义，仅具有供临床应用的描述，但无法对慢阻肺进行充分的理解。控制患者的症状，改善患者的身体状况以及降低患者的复发率属于治疗该疾病的主要目的。本文主要对哮喘-慢阻肺重叠的中医辨治思路进行综述，希望能为临床治疗提供参考。

关键词：哮喘;慢阻肺;重叠;中医;辨治思路

哮喘属于一种小气道炎性疾病，主要表现为发作性呼吸困难，咳嗽，喘息以及胸闷等症状，主要在儿童或者青年人群中发病，患者通常具有过敏史和家族史。慢性阻塞性疾病主要发生在中老人人群中，呼吸困难，慢性咳嗽以及喘息属于该患者的主要症状[1]。哮喘-慢阻肺重叠疾病具有哮喘，慢阻肺的共性，从临床特点方面而言，该病多发生在40岁以上人群，患者呼吸困难症状会持续存在，具有可变性，疾病进展性的特点。从发展角度而言，哮喘-慢阻肺重叠初期主要表现为支气管哮喘症状，随着病情的进展可能发展为慢阻肺。当前，多数患者在经治疗后症状能够得到明显的减轻，但疾病仍处于进展状态，需对患者给予高强度的治疗[2]。研究指出，对此类患者给予中医治疗能够取得理想的治疗效果，本文注重对中医辨证治疗改善的思路进行总结，详细如下。

一、哮喘-慢阻肺重叠病机

在祖国医学中，虽无哮喘-慢阻肺重叠疾病相关叙述，但根据患者临床表现，可将其纳入“喘证”“咳嗽”等范畴之中，胸闷，口唇紫绀，肢体浮肿以及咳痰属于该疾病主要症状。哮喘-慢阻肺重叠的疾病多是由于外邪侵肺，肺属于储痰之气，内由痰饮，受外邪引动，痰其相搏，气流受阻，导致咳喘症状加重。哮喘-慢阻肺重叠疾病主要是儿童时期哮喘反复发作，久治不愈，导致肺脏功能削弱，肺与脾关系密切，肺脏功能不足导致脾运失健，痰浊滞留，肺气亏虚程度严重，肺脾肾亏虚，肾不纳气，导致患者病情进行性加重。肾为水之源，具有祛风别浊之效，肺虚累计肾，导致水液排泄困难，形成痰饮，对肺气产生阻塞[3]。该病具有后阴寒之性，久治不愈可导致出纳失常，长时间停滞于肺间，发展为肺胀，导致患者出现动则喘甚，憋闷息促等情况，逐渐发展为不完全可逆的气流受限。或因常年抽烟导致熏灼肺津，耗伤肺气，导致喘息反复。脾胃气虚，肾失气化，痰浊内生，进而诱发哮喘。除主症之外，患者多具有感冒，盗汗，以及口干舌燥等表现[4-6]。患者久咳伤肺，肺病涉脾，导致脾肾虚弱，肺气肿满，进而形成肺胀，该病病理性质属于本虚标实，通常为虚致实，本虚初始表现为气虚和阴虚，之后发展为阳虚，涉及肺脾肾。

二、哮喘-慢阻肺重叠的中医辨治思路

1、发病治肺，治标为重，兼顾其本。哮喘-慢阻肺重叠急性发作的疾病机制主要为外邪引动，气流受阻，导致咳喘症状加重，故治疗应以发病治肺，治标为重，兼顾其本为原则，对患者急性期症状进行缓解[7]。该病急性期病理性质属于本虚标实，故仅仅治标难以取得理想的治疗效果，需兼顾治本。风性轻扬，容易侵袭肺部，故本病患者肺气素虚，极易受邪。风邪多与寒，热等相合犯肺，在疾病急性发病前表现为恶寒，头痛等风寒感冒症候，此时治应从疏风宣肺。如外寒牵动内饮，痰飲上逆，即急性发病，应先治标驱邪，辨痰为要，若患者痰量清稀白，可闻及喉间痰鸣，具有咳嗽症状加重，胸闷喘息，呼吸困难症状，舌质单，脉象浮紧，可判定患者属于外受风寒，寒饮射肺之症[8]。治疗应当以祛风散寒，温肺化饮为原则，可使用射干麻黄汤加减。方中主要成分为射干，半夏。具有利咽降逆之效，对于寒饮郁结于肺病症具有良好的治疗效果。內寒主要是由于阳虚导致，主要为水饮内停，脾肾阳虚，常伴随肢冷，面部浮肿等症状，因体内阳虚，故治疗应以温阳益肾为主[9]。若患者阴虚火旺，痰热余邪，痰黄粘稠或黏白少黄，舌质红，脉滑数，治疗应当以化痰定喘清热肃肺为主。患者痰具有腥味，或咳吐浓痰，多为肺热，可使用桃仁，鱼腥草，金荞麦等药材达到清肺泻热之效。经治疗患者痰量减少，颜色变淡，咳喘好转，但具有口干，乏力等症状则属于阴虚痰热者，应使用益气养阴药物治疗，并加入养阴润肺药材，如玉竹，麦冬等。若患者痰色为白，量多，即咳即出，则属于脾虚痰热症，伴随腹胀等病症，治疗需重视调脾，使用生黄芪，白术等药物健脾化痰[10-13]。

2、补中益气，温阳固肾，培土健脾，防止复发。哮喘-慢阻肺重叠与哮喘和慢阻肺疾病相比较，复发的可能性更大，在急性期得到有效控制后，延缓病情进展，防止疾病复发为关键步骤。稳定期标实不显，本虚突出，肺脾肾亏虚，故患者咳嗽，喘息等症状得到一定缓解，但其未根除，治疗应遵从“缓则图本”原则[14]。使用温阳固肾和益气健脾治疗方法，缓解机体中痰饮水湿，使津液运输有道。脾属于后天之本，肾藏先天之精，故应扶正驱邪，提高患者免疫力，防止受到外邪侵袭，对诱因进行防控[15]。肺虚为哮喘-慢阻肺重叠病机，脾属于肺之母，两者关系密切，脾虚可致水液失司，痰饮中生。临床中病情较为复杂，若患者虚不受补，则可能上火，出现口疮或咽痛等症状，可在方中加入柴胡，升麻等药材，使其“升举”之性去除，仅取益气功效，可加麦冬，五味子，达到气阴同治目的[16]。脾虚患者湿气较重，可在益气的基础上增加化湿药材，如苍术，厚朴等，运脾燥湿。此病患者多存在于肺气素虚症状，多选择补肺汤，玉屏风散加减。肺为实，肾为虚，该病根治难度大，因患者年老体弱，气血渐亏，肾虚属于该病发展到后期的主要病机[17]。肾属于元气之本，肾虚导致气浮于肺，呼吸浅表，喘息症状加重，肾阳充盈，可扶助肺气，改善调节，并蒸化水液，促使周身津液运行。肾阴充盈，则可上润于肺，养肺阴，平虚火[18]。患者动则喘，痰如白沫，日轻夜重，苔白，脉沉细，具有头晕耳鸣，夜频尿多等症状，需选择金匮肾气丸治疗，方中党参，黄芪等补肺益气，杜仲，菟丝子可补肾助阳，熟地黄可消虚痰，和胃生津。脾胃气虚主要表现为平日间咳，晨起痰多咳嗽明显，或饭后咽堵痰多。根据五行相生的理论，培土可生金，健脾胃可不肺脏，去其虚候，可使用补中益气汤，药方成分为黄芪，人参，白术，陈皮，当归以及柴胡等，其黄芪补脾益肺，对于气阳虚者可加大黄芪剂量[19]。现代研究提示，健脾重要主要是通过改善患者消化吸收功能提高机体的营养情况，减轻呼吸肌疲劳，进而延缓肺功能下降进程，使患者生活质量得到改善。唐文辉[20]等人使用补中益气汤对咳嗽变异性哮喘患者进行治疗，将患者随机分为试验组与对照组，经治疗后发现，试验组患者的治疗有效率显著高于对照组，且试验组肺功能得到明显的改善，组间数据存在统计学意义，提示补中益气汤对于咳嗽变异性哮喘患者具有显著疗效，有助于改善患者肺功能，提高患者生活质量。

三、结束语

综上所述，哮喘-慢阻肺重叠具有“肺脏”气道不畅，肺气壅滞的特点，也具有“哮喘”反复发作的特点，由于肺气长期亏虚，故该疾病的病程较长，难以治愈，伴随着患者年龄的增长，肺气亏虚程度严重，导致患者病情进行性加重。哮喘-慢阻肺重叠可随外邪侵袭而发作，发病期间闻及哮鸣音，且发病频率显著高于“哮症”，故对此类患者治疗应当兼顾扶正驱邪，在对患者补肺健脾益肾的同时，给予患者祛瘀，化痰，遵循治标为先，兼顾其本，标本兼治的原则，根据患者的实际情况，实施辩证施治，从而提高患者的治疗效果，改善患者的生活质量。

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