甘甜 俞昌赫

【关键词】大动脉炎;肺血栓栓塞症;误诊;经验;教训

【中图分类号】R563.5【文献标识码】B【文章编号】1002-8714（2020）06-0271-01

1 病史资料    

患者，男，32岁，因“间断左侧胸痛伴痰中带血5个月”为主诉于2017年11月24日由延边大学附属医院呼吸内科收入院。该患者缘于入院5个月前无明显诱因突然出现左侧胸痛，次日早晨出现咳嗽，痰中带血，在当地医院行胸片考虑肺炎，行抗炎治疗（具体不详）后，自诉症状好转。但反复出现左侧胸痛伴痰中带血。入院查体：体温：37℃，血压140/100mmHg，双肺叩诊清音，双肺听诊呼吸音略粗，双肺未闻及干、濕啰音。辅助检查：ESR 44.3m/h， CRP 4I. 25mg/L。给予抗感染、祛痰、对症支持治疗。但患者反复感染并出现呼吸困难伴痰中带血，行肺动脉CTA示注射造影剂之后左肺动脉主干及分支弥漫性变细，其内充盈缺损，右肺下条片状影，左肺胸膜下多发斑片状、片状模糊影。故诊断为肺血栓栓塞症。治疗上给予抗感染，祛痰，抗凝，对症，支持治疗。经治疗患者左侧胸痛较前明显缓解，咳嗽较前减轻，无咯血。1月后复查肺动脉CTA示左侧肺动脉主干及分支充盈缺损，较前无著变，肺动脉增粗。为明确病因我院建议患者到北京市中日友好医院就诊，经相关检查后（具体不详）明确诊断为肺动脉炎，并给予口服醋酸尼龙片、利伐沙班片治疗。患者于2018年3月30日因“痰中带血1周”再次入住我科，查体无阳性体征，血沉15mm/h。CRP：10.33mg/L。肺动脉CTA示左肺动脉主干及分支变细。治疗上给予抗感染、抗凝、对症支持治疗。2018年4月1日由北京协和医院行院际会诊后建议患者加用环磷酰胺治疗。后患者病情好转后出院。

2 讨论 

2.1大动脉炎分型及临床表现：

中华医学会风湿病学分会根据病变部位将其分为：头臂动脉型，胸腹主动脉型、广泛型、和肺动脉型。本病约50%患者合并肺动脉病变。大动脉炎一般起病缓慢、隐匿，症状不典型，全身症状可表现为发热、心悸、气短、乏力、恶心、食欲不振、盗汗等。根据受累的血管不同，局部症状的临床表现呈现多样性。

2.2诊断标准及鉴别诊断：

现TA诊断仍未有确切的公认标准，主要依靠其临床表现及影像学检查，目前仍以1990年美国风湿病学会的分类标准为著，包括：1.发病年龄≤40岁。2.肢体间歇性运动障碍。3.一侧或双侧肱动脉搏动减弱。4.双侧上肢收缩压差>10mmHg。5.锁骨下动脉或腹主动脉可闻及血管杂音。6.动脉造影显示主动脉主要分支或四肢近端大动脉狭窄或闭塞。除外粥样硬化、肌纤维发育不良等原因，满足以上3项或3项以上者可诊断本病。需与肺栓塞、先天性肺动脉狭窄、巨细胞动脉炎等疾病相鉴别。

2.3误诊分析：

许多研究证明，大动脉炎患者女性居多，男性在我国患者中约占25%。单纯累及肺动脉的大动脉炎实属罕见，目前国内报道不足20例，现可查阅病例资料的报道均为青年女性。我院该例患着为青年男性，更是罕见。是该病例误诊的重要原因。

大动脉炎早期症状缺乏特异性临床表现，呼吸科临床医生对于此类疾病的罕见类型认识不足是误诊的另一原因。累及肺动脉的多发性大动脉炎患者临床表现早期多常见为发热、乏力症状，炎症累及肺血管时，多以咳嗽、咳痰、胸痛、咳血、活动后气短为主要症状，与大多数呼吸系统疾病症状极其相似，该例仅累及肺动脉，误使呼吸科医师将诊断思路局限于呼吸系统疾病。该例患者早期左侧胸痛伴痰中带血，结合胸部CTA表现，且经抗凝、抗感染、对症支持治疗后症状出现好转，故误诊为肺栓塞。

漏查主要体格检查。根据大动脉炎诊断标准，3个重要体征为一侧或双侧肱动脉搏动减弱，受累血管局部可闻及血管杂音，双上肢收缩压差>10mmHg，临床医师在进行入院体格检查时若遗漏以上重要体征，则使TA出现临床误诊。

大动脉炎诊断缺乏特异性血清标志物：在活动期ESR、C反应蛋白可明显升高，但并不具特异性。稳定期时上述指标可正常，更易忽略本病。血常规检查可有血小板、白细胞计数增高，血红蛋白的下降等。抗主动脉抗体、抗内皮细胞抗体检测虽对本病诊断在一定程度上有帮助，但国内目前开展并不多。

2.4经验及教训：

临床工作中要开阔思维，避免思维定式，临床医师需提高对此类疾病的警惕性，加强对该病早期诊断意识，详细查体及详问病史十分必要，及时完善相关影像学检查，早期规范治疗，较少误诊率。定期随访及对患者宣教敦促患者系统规律治疗、定期复查，对疾病控制也十分必要。

参考文献

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