黄贤刁 郑燕列 谢忠伟 周 松 顾婷婷 古小辉

（南部战区总医院白云院区，广东 广州 510510）

脑卒中是一种发病率较高的急性脑血管疾病，常见于老年人群，近些年随着诊疗技术的提高，老年脑卒中患者病死率明显降低，但疾病恢复期常出现踝关节背屈、外翻生理功能障碍等后遗症，对患者步行功能及生活质量均造成不利影响［1］。由于踝背屈功能是人体正常步行运动的基本组成部分，故有效促进踝背屈功能尽快恢复是老年脑卒中患者下肢运动功能获得康复的关键所在［2］。目前临床上针对踝背屈功能康复主要有针灸、经皮电刺激、支具、手法训练及药物等手段［3］，其中经皮电刺激是通过皮肤电极将特定低频脉冲电流刺激作用人体皮肤或穴位的方法，而太冲、丘墟等是改善脑卒中患者踝背屈功能的重要穴位［4］。因此本研究拟观察经皮电刺激太冲、丘墟穴对老年脑卒中患者踝背屈功能的影响。

1 资料与方法

1.1 病例选择 1）病例纳入标准：所有患者均为首次发病，年龄≥60岁，且根据临床症状体征、颅脑影像学及实验室检查均符合相关诊断标准［5-6］；所有患者均伴随踝背屈运动功能障碍现象；所有患者均知晓研究方案并签署同意书。2）排除标准：存在踝关节被动活动明显受限或畸形挛缩表现者；病情持续进展或明显加重而无法坚持康复治疗者；伴随有精神系统疾病、意识障碍或认知功能障碍者；患侧肢体存在骨关节疾病而无法坚持康复治疗者。

1.2 临床资料 选择本院神经内科及康复科2017年6月至2019年2月期间住院治疗的76例老年脑卒中患者作为研究对象，根据随机数字表法随机分为两组，每组38例。对照组男性28例，女性10例；平均年龄（68.54±7.12）岁；平均病程（74.22±17.31）d；脑卒中类型为脑梗死22例，脑出血16例；偏瘫侧别为左侧20例，右侧18例。观察组男性30例，女性8例；平均年龄（69.37±7.80）岁；平均病程为（76.54±16.82）d；脑卒中类型为脑梗死20例，脑出血18例；偏瘫侧别为左侧18例，右侧20例。两组患者临床资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），本研究方案已获得医院伦理委员会批准。

1.3 治疗方法 1）对照组患者入院后采用常规康复方法治疗，主要为脱水降低颅内压、改善脑组织血液循环状态、良性肢位摆放、踝背屈被动运动锻炼、踝背屈训练器辅助训练、日常生活能力及参与能力训练等。2）观察组在对照组基础上采用经皮电刺激太冲、丘墟穴康复治疗，低频穴位电刺激治疗仪购自重庆晨跃医疗器械有限公司，具体步骤为：患者选择健侧卧位作为治疗体位，采用导电极片（规格=φ40×40 mm）连接患侧肢体太冲及丘墟穴位进行刺激作用，使得患者踝关节出现背屈动作，每次治疗时间为20 min，每日治疗1次。两组患者均治疗4周。

1.4 观察指标 采用步态分析及训练系统（购自美国NIH公司）检测两组患者治疗前后步速、步频、患侧肢体步长、患侧单支撑相时间、双支撑相时间、踝关节矢状面关节活动度、力矩峰值。采用表面肌电图仪（Thought Technology）检测两组患者治疗前后主动踝背屈时胫前肌积分肌电值（iEMG）。采用Fulg-Meyer运动功能评定量表评估两组患者治疗前后患侧下肢运动功能变化，量表评分最高分值为34分，评分越高提示患者患侧下肢主动运动和分离运动功能越好，同时检测两组患者治疗前后踝关节最大主动背屈角度。

1.5 统计学处理 应用SPSS20.0统计软件。计量资料以（）表示。组间计量资料比较采用单因素方差分析，组内计量资料比较采用配对t检验，计数资料比较采用χ2检验，显著性水平α=0.05。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组治疗前后踝关节矢状面关节活动度、力矩峰值及胫前肌iEMG比较 见表1。两组患者治疗前踝关节矢状面关节活动度、力矩峰值及胫前肌iEMG比较无显著差异（P＞0.05），两组患者治疗后上述指标均明显改善（P＜0.05），且观察组较对照组改善更为明显（P＜0.05）。

表1 两组治疗前后踝关节矢状面关节活动度、力矩峰值及胫前肌iEMG比较（±s）

表1 两组治疗前后踝关节矢状面关节活动度、力矩峰值及胫前肌iEMG比较（±s）

与本组治疗前比较，∗P＜0.05；与对照组同时期比较，△P＜0.05。下同

组别观察组（n=38）对照组（n=38）时间治疗前治疗后治疗前治疗后踝关节矢状面关节活动度（°）20.11±4.32 28.53±6.27*△19.37±4.14 23.05±5.81*踝关节力矩峰值（N·m/kg）1.06±0.32 1.92±0.47*△1.03±0.30 1.41±0.35*胫前肌iEMG（μV·s）6.91±1.44 13.13±2.39*△6.97±1.51 9.35±1.86*

2.2 两组治疗前后步行空间及时间相关参数比较 见表2。两组患者治疗前步速、步频、患侧步长等步行空间相关参数及患侧单支撑相时间、双支撑相时间等步行时间相关参数比较无显著差异（P＞0.05），两组患者治疗后上述指标均明显改善（P＜0.05），且观察组较对照组改善更为明显（P＜0.05）。

表2 两组治疗前后步行空间及时间相关参数比较（±s）

表2 两组治疗前后步行空间及时间相关参数比较（±s）

组别 时间步行空间相关参数步速（cm/s） 步频（步/min） 患侧步长（cm）步行时间相关参数（%）患侧单支撑相时间 双支撑相时间治疗前治疗后治疗前治疗后观察组（n=38）对照组（n=38）34.04±7.87 58.72±9.36*△33.25±7.41 50.13±8.94*50.84±8.72 69.87±9.78*△51.16±8.33 60.05±9.31*24.25±4.77 35.64±5.51*△24.01±4.82 29.23±5.17*20.55±5.21 31.06±5.78*△20.34±5.02 26.19±5.54*43.46±7.32 36.22±6.06*△42.73±7.11 31.68±5.23*

2.3 两组治疗前后踝关节最大主动背屈角度及下肢Fulg-Meyer评分比较 见表3。两组患者治疗前踝关节最大主动背屈角度及下肢Fulg-Meyer评分比较无显著差异（P＞0.05），两组患者治疗后上述指标均明显改善（P＜0.05），且观察组较对照组改善更为明显（P＜0.05）。

表3 两组治疗前后踝关节最大主动背屈角度及下肢Fulg-Meyer评分比较（±s）

表3 两组治疗前后踝关节最大主动背屈角度及下肢Fulg-Meyer评分比较（±s）

组别观察组（n=38）对照组（n=38）时间治疗前治疗后治疗前治疗后踝关节最大主动背屈角度（°）6.19±1.41 9.83±1.78*△6.32±1.52 8.15±1.66*下肢Fulg-Meyer评分（分）17.60±3.57 25.86±4.42*△17.25±3.31 22.17±4.08*

3 讨 论

多数老年脑卒中患者迫切需要尽快恢复正常的步行运动功能，而踝关节是一个调控人体步行姿势及确保稳定状态的重要枢纽［7］。老年脑卒中患者踝关节背屈生理功能受到明显的限制，摆动相时患侧足尖离地比较困难，使得下肢膝、髋关节呈代偿性屈曲状态，从而明显降低步行运动时的稳定性，最终显著性增加患者步行期间受伤的风险性［8］。因此尽早恢复踝关节背屈生理功能可明显改善患者步行运动功能，进而有效提高患者日常生活能力，故积极采取针对患者踝背屈功能的康复训练十分必要［9］。

常规康复方法仅能较弱诱发患者的踝关节背屈动作，主要是因为刺激作用强度不够，而经皮电刺激可通过刺激皮肤或穴位而使得相应大脑皮层组织出现兴奋状态，进而促进大脑重塑性改变，最终改善老年脑卒中患者的运动功能［10］。本研究选择的太冲、丘墟均属于原穴，中医学认为刺激原穴具有调整脏腑经络、扶助正气及抗御外邪等特殊功效，常用于治疗脏腑虚弱、经气运行无力等疾病［11-12］。现代医学研究发现［4］，太冲、丘墟两穴在改善脑组织功能、增强偏瘫患者患侧下肢肌力等方面具有十分重要的作用，其中刺激太冲穴时可明显增加软瘫肌群的肌电运动电位，而刺激丘墟穴时可明显改善脑卒中患者的踝关节背屈功能［13］。因此本研究将经皮电刺激太冲、丘墟穴应用于老年脑卒中患者踝背屈功能的康复中。步态分析是目前用于研究人体步行运动功能的常用方法，可准确检出异常步态，也是研究步态机制的重要工具［14-16］。老年脑卒中患者由于对踝关节的控制能力明显降低，步行运动时踝关节矢状面关节活动度下降，而其又是评估患者踝关节生理功能的重要指标。力矩则是评估患者步态的有效指标，老年脑卒中患者患侧肌张力较弱，故力矩相对较小。iEMG是采用表面肌电图检测获得的指标，可准确评估单位时间内肌肉收缩功能的特性［17］。研究显示，观察组治疗后踝关节矢状面关节活动度、力矩峰值、胫前肌iEMG较对照组改善更为明显，提示经皮电刺激太冲、丘墟穴可明显改善老年脑卒中患者步行运动功能。本研究还采用步态分析系统对老年脑卒中患者治疗前后的步行空间及时间相关参数进行评估和比较，结果显示观察组治疗后步速、步频、患侧步长等步行空间相关参数及患侧单支撑相时间、双支撑相时间等步行时间相关参数较对照组改善更为明显，提示经皮电刺激太冲、丘墟穴使得患者步行状态更加稳健，步行能力得到显著性提高。此外，本研究还对两组患者治疗前后下肢Fulg-Meyer评分、踝关节最大主动背屈角度等指标进行观察，结果显示观察组治疗后上述指标较对照组改善更为明显，提示经皮电刺激太冲、丘墟穴可明显改善老年脑卒中患者下肢运动功能及踝关节主动活动度。

综上所述，经皮电刺激太冲、丘墟穴可明显改善老年脑卒中患者踝背屈功能，进而促进下肢运动功能的尽快康复。本研究还需继续扩大观察病例数，对于经皮电刺激太冲、丘墟穴的作用时间、刺激强度等还需更加优化。