王强 卓睿 龚柳燕

[摘要] 目的 探討在数字乳腺断层融合摄影引导下麦默通真空旋切术在乳腺钙化活检中的临床效果及应用价值。方法 选择2018年1月～2019年10月我院收治入院的45例断层钼靶示乳腺钙化的患者作为研究对象，在乳腺断层钼靶引导定位下，分别采取空心针（CNB）穿刺活检病理诊断（对照组）和麦默通（MMT）真空辅助旋切活检病理诊断（实验组），术后比较两组的临床效果。 结果 实验组和对照组活检病理准确率分别为100.0%、91.1%，钙化活检准确率分别为100.0%、95.5%，两组敏感性分别为100.0%、63.6%，两组并发症总体发生率分别为31.1%、15.6%。两组经统计学检验后，P均<0.05，可以看出实验组钙化活检准确率、病理准确率、敏感性均高于对照组，实验组术后并发症发生率高于对照组。 结论 数字乳腺断层融合摄影引导下麦默通真空辅助旋切活检术诊断乳腺钙化病灶，是一种准确、高效、微创的诊断方法，可作为乳腺可疑钙化活检的首选方法，值得临床广泛开展。

[关键词] 数字乳腺断层融合摄影;麦默通;真空活检;乳腺钙化

[中图分类号] R737.9          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）15-0072-04

Observation on the effect of digital tomosynthesis mammography-guided mammotome vacuum-assisted system in breast calcification biopsy

WANG Qiang   ZHUO Rui   GONG Liuyan   QIU Ping

Department of Breast， Guilin Hospital of Chinese Medicine in Guangxi Zhuang Autonomous Region， Guilin   541000， China

[Abstract] Objective To explore the clinical effect and application value of mammotome vacuum-assisted rotary resection under the guidance of digital tomosynthesis mammography in breast calcification biopsy. Methods From January 2018 to October 2019， 45 patients with mammary gland calcification shown by molybdenum-targeted tomosynthesis who were admitted to our hospital were selected as the research subjects. Under the locating guidance of molybdenum-targeted tomosynthesis mammography， the hollow needle（CNB） biopsy pathological diagnosis was performed（control group） and the Mammotome（MMT） vacuum-assisted rotary biopsy pathological diagnosis was performed（experimental group）. The clinical effects of the two groups were compared after the surgery. Results The pathological accuracy of biopsy in the experimental group and control group was 100.0% and 91.1%， respectively. The accuracy of calcification biopsy was 100.0% and 95.5%， respectively. The sensitivity of the two groups was 100.0% and 63.6%， respectively. The overall incidence of complications in the two groups was 31.1% and 15.6%， respectively. After statistical tests in both groups， the P<0.05 at all， which showed that the accuracy of calcification biopsy， pathological accuracy of biopsy， sensitivity， and specificity in the experimental group were higher than those in the control group， and the incidence rate of postoperative complications was higher in the experimental group than in the control group. Conclusion Mammoth vacuum-assisted rotary biopsy guided by digital tomosynthesis mammography is an accurate， efficient and minimally invasive diagnostic method for breast calcification， which can be used as the primary choice for breast biopsy of suspicious calcification， and is thus worth extensive clinical development.

[Key words] Digital tomosynthesis mammography; Mammotome; Vacuum biopsy; Breast calcification

目前乳腺癌在我国的发病率逐年增长，发病年龄有年轻化趋势，已成为威胁人类健康的主要恶性肿瘤[1]。随着每年妇女两癌筛查的深入开展，乳腺X线摄片的广泛应用，临床未触及肿块而X线摄片发现的可疑钙化病灶日益增多，为保证广大女性的身体健康，对乳腺恶性钙化早期发现、早期诊断和早期治疗是提高乳腺癌生存率的关键。乳腺X线检查技术用于乳腺钙化较为敏感，具有无创性和可重复性，能有效鉴别良恶性钙化，但在普通二维乳腺X线片上由于腺体组织的重叠会影响到病变的检出与诊断，而数字乳腺断层融合摄影（Digital breast tomosynthe-sis，DBT）是一项新的数字乳腺摄影方法，它是由一系列从不同角度拍摄所获得的低剂量X线图像经重建后合成的断层图像，能分层更加准确定位病灶的位置[2]。因此，准确的定位和切除乳腺内钙化灶并确定其性质对于早期发现乳腺癌和确定治疗方案具有重要的临床意义。本文应用数字乳腺断层融合摄影结合麦默通（MMT）真空旋切术诊治乳腺钙化病变，评价其临床效果及优越性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年1月～2019年10月我院收治的45例钼靶X线发现乳腺钙化的患者作为研究对象，患者均为女性，年龄35～60岁，平均（45.0±2.5）岁;乳腺内钙化灶共计52个，钙化范围0.6～3.5 cm，平均（1.8±0.5）cm。左侧21例，右侧24例，外上象限26例，内上象限10例，外下象限6例，内下象限3例，BI-RADS分级：3级9例，4A级18例，4B级12例，4C级6例。上述45例患者病理诊断分别予以空心针（CNB）穿刺活检和MMT旋切活检。将先钼靶引导下乳腺钙化空心针穿刺活检作为对照组，而后钼靶引导下乳腺钙化麦默通真空旋切活检作为实验组。两组患者除了活检方式不同，其他一般资料均相同，因此具有可比性。纳入标准[3]：①临床触诊阴性;②超声未见明显占位;③钼靶示细小不均聚集可疑钙化灶;④乳房丰满，厚度>3 cm。排除标准[4]：①粗大钙化;②钙化伴有明显肿瘤;③钙化位置浅表，靠近皮肤;④乳房小且薄，厚度<3 cm;⑤钙化靠近胸壁，局压片无法显现者;⑥钙化合并有假体者。所有患者术前均同意入组实验，并均签署手术知情同意书。

1.2 方法

采用美国GE公司数字乳腺断层融合摄影（DBT）机+配套定位系统;美国强生公司麦默通真空旋切活检装置（MammotomeTM，SCM23型）及8 G旋切活检针（MammotomeTM，Johnson&Johnson，USA）;活检针刀槽长度23 mm，管内径4～5 mm;美国巴德Bard MG 522 MAGN-UM一次性弹射式全自动活检枪，14 G活检针内径1.8 mm，外径2.0 mm，针槽长15～22 mm;自制卧式定位活动床。

操作方法：①对照组：患者采取坐姿，调试好一次性弹射式全自动活检枪至活检穿刺模式，在钼靶定位下摄取CC位，将其穿刺钙化靶区显露到摄片窗口，再分别往左右调整15°摄取CC位，根据x、y、z轴确定目标钙化的中心位置后，选择穿刺定位模块进入穿刺。用2%利多卡因行皮肤局部浸润麻醉后，手持弹射式全自动活检枪沿麻醉点缓慢刺入皮内，直至到达定位钙化病灶边缘，扣动激发按钮，向乳腺钙化病灶方向取材2～3次。穿刺完毕后观察穿刺点内有无出血，如有活动性出血，立即局部加压止血。②实验组：患者取侧卧位，先摄取CC位，将其钙化病灶调整到活检窗内，再分别往左右调整15°摄取CC位，根据x、y、z轴确定目标钙化的中心位置。如系统提示可以击发，则可进行旋切刀安装;如系统不通过，可于乳房下方加垫厚棉垫（增加乳房厚度）或者重新摆位获取新的进针点。局部浸润麻醉后，取定位处皮肤表面一小切口，长约5 mm，将其麦默通8 G活检针安装到钙化专用手柄上，再将其手柄固定至X线机定位装置卡槽处，按动手柄上的击发按钮，将其旋切针自动插入钙化灶中央，再次15°角摄片观察麦默通刀槽与钙化中央的位置，如有少许偏差，可手动调节刀槽至合适目标位置。随后进行真空旋切，采用钟点法360°旋转切除，每点钟方向旋切一次，达到对钙化四周全面无死角旋切。旋切过程中或旋切结束后均进行乳腺X线监测，对可疑钙化病灶分别进行多次旋切，直至病灶完全切除。旋切过程中持续用真空抽吸清除局部积血，以免堵刀。旋切完毕后观察针道内有无出血，如有活动性出血，可经针道内填入适量止血海绵进行止血。术后胸部予以弹力绷带加压包扎3～5 d。术后残腔建议放置定位夹（乳腺组织标记物），标本组织常规送病理学检查，其中钙化组织和周围组织分开送检。

1.3 观察指标

分析两组方法的病理准确率、钙化活检准确率、并发症发生率以及该手术方法的敏感性、特异性。其中病理准确率=术后大病理确诊正确的例数/术前活检病理总例数。钙化活检准确率=活检取出钙化的例数/术前钙化总例数。并发症发生率=术后出现并发症例数/术前手术总例数。活检敏感性=（实际恶性例数-漏诊例数）/实际恶性例数。活检特异性=（实际良性例数-误诊例数）/实际良性例数[5]。两组术后并发症主要观察以下几个方面：迷走神经反应、局部血肿、皮肤瘀斑、皮肤凹陷、皮肤切割，切口感染等。

1.4 统计学方法

采用SPSS19.0统计学软件对实验数据进行分析，计数资料以[n（%）]表示，分别采用计数资料χ2检验和秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病理结果比较

术中实验组45例乳腺钙化X线定位全部准确，穿刺針及旋切刀均到达钙化病灶内，穿刺和旋切活检成功率均100.0%，定位准确率均100.0%。旋切病理诊断恶性肿瘤11例，其中浸润性癌2例，导管原位癌9例。旋切诊断良性病变34例，其中不典型增生4例，其他良性病变30例。手术时间22～45 min，平均32 min。后对11例恶性肿瘤及4例不典型增生患者均择期进一步行开放手术治疗，根据术后大标本病理和旋切病理进行正确性分析，无漏诊，无误诊，旋切病理准确率100.0%（15/15），旋切钙化准确率100.0%（45/45），敏感性100.0%，特异性100.0%。而对照组45例中，穿刺病理恶性7例（术后大病理证实均恶性），良性38例（术后病理有4例为恶性），穿刺钙化准确率95.5%（其中有2例穿刺标本未见钙化灶），穿刺病理准确率91.1%（41/45），漏诊4例，无误诊，敏感性63.6%（7/11），特异性100.0%（34/34）。经过分析，两组钙化活检准确率、病理准确率、敏感性之间差异有统计学意义（P<0.05），说明MMT旋切比CNB穿刺准确率和敏感性均要高。而两组特异性无统计学差异（P>0.05）。见表1。

2.2 两组术后并发症结果比较

旋切常见并发症主要为迷走反应、局部血肿、皮肤瘀斑、皮肤凹陷、皮肤切割，切口感染等。45例旋切手术病例，发生迷走反应2例，发生率4.4%;局部血肿3例，发生率6.7%;皮肤瘀斑6例，发生率13.3%;皮肤凹陷2例，发生率4.4%;皮肤切割1例，发生率2.2%。无切口感染病例发生。对照组并发症中，发生皮肤瘀斑5例，发生率11.1%;迷走反应1例，发生率2.2%;局部血肿1例，发生率2.2%。实验组术后并发症总体发生率31.1%（14/45），对照组术后并发症总体发生率15.6%（7/45）。两组差异有统计学意义（P<0.05），CNB穿刺活检并发症低于MMT旋切活检术。见表2。

3 讨论

乳腺钙化是一种体表不可触及的非肿瘤病变，临床查体难以发现，有一定的恶变倾向，必须通过B超、钼靶、MRI等检查发现，其中钼靶是检查钙化的金标准，对钙化病变尤为敏感，随着影像学设备的不断更新发展，其中数字乳腺断层融合摄影（Digital breast tomosynthe-sis，DBT）是一项新的数字乳腺摄影方法，它是由一系列从不同角度拍摄所获得的低剂量X线图像经重建后合成的断层图像，能分层更加准确定位病灶的位置，对于乳腺钙化病变的诊断准确率有了很大的提高，但无法通过该检查方法明确病理诊断，而麦默通真空辅助旋切活检可以获得充足标本组织进行病理学检查，明确病理诊断，是乳腺病变病理诊断的可靠手段[6]。

首先钙化真空旋切手术适应证有[7-9]：①钙化呈簇状分布或呈泥沙样点状细小钙化，形态大小不一，呈多形性;②在1 cm2的范围内钙化点数量>5枚;③影像学图像上显示局部结构扭曲紊乱或者呈不对称斑片状影;④钙化较前明显增多者;⑤钙化BI-RADS分级4类以上者。其禁忌证有：①凝血功能异常者;②术区加压包扎困难者;③钙化位于胸壁或者皮下者;④乳腺内置有假体者;⑤粗大钙化者（直径大于5 mm）;⑥乳房较小者，厚度小于3.0 cm;⑦心脑血管、肝脏、肾脏等严重原发性疾病者;⑧精神病不配合的患者。

目前临床上对于钙化主要活检方法有：①钼靶引导下麦默通真空负压旋切活检;②一次性弹射式全自动空心针穿刺活检;③一次性双钩定位导丝+亚甲蓝定位后手术切除活检。全自动空心针穿刺活检对乳房组织损伤最小，要求简单，操作简便，价格低，但活检组织量较小，对乳腺癌存在一定的假阴性率。而双钩定位导丝活检，需传统开放手术活检，切除组织标本量大，准确率高，但局部组织缺损较大，恢复慢，影响乳房美观。而麦默通真空负压旋切系统具有如下优势[10]：切口小且隐蔽，长约5 mm，无需缝针拆线，无明显瘢痕，术后美容效果佳;手术快捷，耗时短，损伤小，对正常组织干预少，术后疼痛感较轻，术后即可自由活动，无需住院;切口感染率低，术后无需抗生素预防感染，而开放手术因切口大容易感染，容易脂肪液化;术中立体定位准确，对可疑的病灶可连续多次获取标本，一次活检量是粗针穿刺的8倍，降低了假阴性率，保证了诊断准确性;降低了术后并发症发生率，并有效减轻术中术后迷走神经应激反应，增加了患者舒适度，同时由于采用真空抽吸双重套管取材，可最大限度避免乳腺恶性肿瘤细胞的血行转移或切口肿瘤种植[11]。国外有研究显示[12]，麦默通微创旋切系统能够准确对肿块或钙化灶进行活检，并且可以完整切除病灶，准确性可达97.3%，敏感性可达94.7%，特异性可达100%。Pei-Ching Huang等[13]报道弹射式空心针活检乳腺微钙化的精确度和假阴性率分别为84%和21%，而麦默通旋切的精确度和假阴性率分别100%，7.1%，因此麦默通旋切的精确度、假阴性率均优于普通空心针活检。还有Roger J等[14]研究了上千个乳腺钙化病灶，分别用空心针和旋切刀活检，其中14 G空心针和11 G麦默通旋切活的假阴性率分别为16%、1%，可见麦默通旋切话检乳腺微钙化灶的精准度最高及假阴性率最低。

对于年轻患者致密型腺体来说，由于致密腺体组织重叠，通透性不佳，采用常规二维数字化乳腺X线检查（DM，平面钼靶），许多隐匿病变常難以发现，敏感性降低，导致假阴性率升高，同时也容易导致正常组织误认为是病变组织，特异性就会降低，造成假阳性率增加。而数字乳腺断层融合摄影（DBT，断层钼靶）是一种三维成像技术，它是由一系列从不同角度拍摄所获得的低剂量X线图像经重建后合成的断层图像，能分层更加准确定位病灶的位置，能够减少或消除由于乳腺腺体重叠或遮蔽所导致的影响。张晓飞[15]研究显示，对于阴性病变或者良恶性病变鉴别诊断上，数字乳腺断层融合摄影（DBT）明显优于常规钼靶（DM）。国外研究也表明[16]，三维数字乳腺断层融合摄影可明显提高乳腺病变的检出率，并使病变组织更易于分类，其对病变检出率比二维普通摄影提升了27.5%。

断层乳腺钼靶X线下真空旋切活检并发症主要为局部血肿、皮肤瘀斑、皮肤凹陷、皮肤切割、切口感染、迷走神经反应等。本研究中发生局部血肿3例（6.7%）和皮肤瘀斑6例（13.3%），可能与病灶周围血流丰富、术后加压包扎时间过短或者绷带松动有关，建议手术时尽量避开血管丰富区的进刀，术后予以弹力绷带加压5～7 d，交代患者切勿过早松动绷带。发生皮肤凹陷2例（4.4%），可能与病灶深浅和病灶大小有关，如病灶距皮肤较浅或者切除病灶范围过大，局部组织缺损明显，均容易出现局部皮肤凹陷。发生皮肤切割1例（2.2%），这与病灶与皮肤距离较近有关，病灶切除后，病灶表面皮肤会被强大真空负压下吸入刀槽，距皮肤越近，发生皮肤破损可能性越大。术中有2例患者出现迷走神经反应，表现为头晕、大汗、恶心、四肢发冷、血压下降等不适，该反应与患者紧张恐惧的心理活动有关[17]，手术前应向患者充分告知旋切手术的目的和可能出现的并发症，让患者有充分的思想准备，消除患者的思想顾虑，手术过程中也可播放音乐，舒缓患者紧张情绪。本研究中对照组并发症较实验组要小，可能与对照组穿刺标本量少，对局部组织损伤小等有关。两组均未发现肿瘤经针道种植转移，对于针道种植，文献报道发生率很低，只要穿刺时将针道选择在二次手术切除范围内，可不必考虑此并发症的影响[18]。

因此在乳腺钙化病变中采用数字乳腺断层融合摄影技术联合麦默通真空旋切活检术，大大提高了乳腺钙化诊断的准确率，凭借其操作技术特点，在乳腺钙化病变诊断中具有高效、安全、取材方便、活检成功率高，创伤小，耗时短，出血少等优点，有利于在临床过程中广泛开展。

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（收稿日期：2020-03-17）