彭雪花 胡玉丽 倪林

[摘要] 目的 評价远程医疗对2型糖尿病（Type 2 diabetes mellitus，T2DM）患者低血糖事件、糖化血红蛋白（HbA1c）、身体质量指数（Body mass index，BMI）管理的效果。 方法 通过搜索Cochrane Library、PubMed、Web of Science、ProQuest Medical Evidence Matters Archive，the EBSCO host和中国期刊全文数据库、中国生物医学文献数据库、中国维普数据库，中国万方数据库，查找有关远程医疗对T2DM患者低血糖事件、糖化血红蛋白、BMI影响的随机对照试验，用RevMan 5.3软件进行统计分析。 结果 在数据库中获得文献1369篇，最后经纳入排除标准，共纳入11篇随机对照试验，包括1197例患者，Meta分析结果显示，远程医疗组较对照组能够减少低血糖事件的发生[OR=0.39，95%CI（0.28，0.53），P<0.00001]，同时能够改善糖化血红蛋白水平[MD=-0.37，95%CI（-0.58，-0.16），P=0.0007]，合并效应差异具有统计学意义（P<0.05），但远程医疗组较对照组在改善BMI的管理方面[MD=-0.33， 95%CI（-0.89，0.23），P=0.24]，合并效应差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 远程医疗能够减少T2DM患者的低血糖事件的发生及降低HbA1c水平，但对改善BMI方面无明显的效果。

[关键词] 远程医疗;2型糖尿病;低血糖;Meta分析

[中图分类号] R587.1          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2020）15-0001-06

Meta-analysis of telemedicine management of hypoglycemia events in patients with type 2 diabetes

PENG Xuehua1   HU Yuli2   NI Lin1   WANG Feifei1   WEN Xiaohong1

1.Department of Endocrinology， Huzhou First People's Hospital in Zhejiang Province， Huzhou   313000， China; 2. Shanghai Sixth People's Hospital， Shanghai   200030， China

[Abstract] Objective To evaluate the effect of telemedicine on the management of hypoglycemia events， glycated hemoglobin（HbA1c） and body mass index（BMI） in patients with type 2 diabetes（T2DM）. Methods By searching the Cochrane Library， PubMed， Web of Science， ProQuest Medical Evidence Matters Archive， the EBSCO host， and Chinese Journal Full-text Database， Chinese Biomedical Literature Database， Chinese Vip Database， and China Wanfang Database， randomized controlled trials about the effect of telemedicine on hypoglycemia events，glycated hemoglobin， and BMI in T2DM patients were find. Statistical analysis was performed using RevMan 5.3 software. Results 1369 articles were obtained from the database. Finally， 11 randomized controlled trials including 1197 patients were included by the inclusion and exclusion criteria. The meta-analysis showed that the telemedicine group could reduce the incidence of hypoglycemia events compared with the control group[OR=0.39， 95%CI（0.28， 0.53）， P<0.00001]， and could improve glycated hemoglobin levels [MD=-0.37，95% CI（-0.58， -0.16）， P=0.0007]， with statistically significant difference（P<0.05）. However， there was no statistical difference between the telemedicine group and the control group in improving the management of BMI [MD=-0.33， 95% CI（-0.89， 0.23）， P=0.24] （P>0.05）. Conclusion Telemedicine can reduce the incidence of hypoglycemia events and reduce HbA1c levels in patients with T2DM，but it has no obvious effect on improving BMI.

[Key words] Telemedicine; Type 2 diabetes; Hypoglycemia; Meta-analysis

2017年国际糖尿病联合会（IDF）公布结果显示：2017年全球18～99岁的DM人数高达4.51亿，患病率上升至8.7%，预计到2045年全球DM人数达6.93亿，患病率高至10.4%，其中90%以上是T2DM[1-2]。ADVANCE[3]5年随访研究发现44.6%的T2DM患者有轻度低血糖事件发生。美国糖尿病协会[4-5]（ADA）按症状及严重程度将低血糖分为5种：（1）严重的低血糖症（Severe hypoglycemia，SH）：患者在发生低血糖事件后出现昏迷，需要医护人员或者其他人员积极给予碳水化合物、葡萄糖等复苏措施;（2）症状性低血糖：有典型的低血糖症状并且血糖测定值≤3.9 mmol/L;（3）无症状性低血糖（HyPoglycemia unawareness，HU）：未出现典型的低血糖症状，监测血糖值≤3.9 mmol/L;（4）可疑症状性低血糖：出现了低血糖症状，但无监测血糖值;（5）相对低血糖：伴有典型的低血糖症状，但血糖值>3.9 mmo1/L。低血糖会导致人体多系统功能的损害，严重者会诱发心肌梗死、脑卒中甚至导致患者死亡[6]。因此预防及处理T2DM患者低血糖事件非常关键。积极的监测血糖可预防低血糖事件的发生，但并不是所有的T2DM患者都积极的监测血糖，因为监测血糖会使患者手指疼痛、记录血糖数据会使患者感觉麻烦且纸质的记录数值会容易丢失等各种问题会使患者监测次数下降。

随着经济和科技的发展，远程医疗为糖尿病患者带来了希望，通过远程系统的医患互动交流，增加了患者对治疗糖尿病的信心，提高了患者的依从性，减少了患者对糖尿病的恐惧、焦虑，远程医疗在管理糖尿病患者方面得到了人們普遍的认可[7-8]，但有关远程医疗在管理T2DM患者低血糖事件发生方面（本文所指的低血糖是指排除严重低血糖症）有争议，有研究[9]认为远程医疗对管理T2DM患者低血糖事件的发生有效果，也有研究认为远程医疗对管理T2DM患者低血糖事件的发生没有效果[10]，本研究旨在评价远程医疗对T2DM患者低血糖事件的效果，为临床提供参考，提高医护人员了解远程医疗对低血糖管理的认识，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 文献资料

1.1.1 研究设计  远程医疗对T2DM患者低血糖事件管理的随机对照试验。

1.1.2 研究对象  患者年龄≥18周岁，生活自理、能够使用互联网、智能手机、APP等远程系统，满足1999年世界卫生组织（WHO）发布的糖尿病诊断标准的T2DM患者。

1.1.3 排除标准  1型糖尿病、妊娠糖尿病、其他特殊类型糖尿病、严重低血糖症、严重心肝肾功能不全、恶性肿瘤者等重大疾病以及肝、脾、肾等重大手术患者，有次结局指标而无主要结局指标。

1.1.4 结局指标  主要结局指标：低血糖事件，次要结局指标：HbA1c、BMI。

1.2 检索策略

本研究检索了从2005年9月～2019年10月公开发表的中英文随机对照试验，排除未公开出刊的文献，英文检索库包括Cochrane Library、PubMed，Web of Science、the EBSCO host、ProQuest Medical Evidence Matters Archive，中文检索库包括中国期刊全文数据库（CNKI）、中国生物医学文献数据库（CMB）、中国维普数据库，中国万方数据库。检索词采用主题词和自由词相结合的方法。英文检索词为“telemedicine/telehealth/telecommunication/telemanagement/e-health/mobile health/mobile aPPlication/mobile aPPs/Internet/computer/video recording/remote”，“Diabetes Mellitus，Type 2/Diabetes Mellitus，TyPe II/Maturity-Onset Diabetes Mellitus/Diabetes Mellitus，Adult-Onset/？Diabetes Mellitus，Maturity-Onset/Diabetes Mellitus，Non-Insulin-DePendent”，“Randomized Controlled Trial”。中文检索词为“远程医疗/信息化系统/移动程序/移动手机APP/APP/智能手机/电脑监测系统/网路管理/健康监测系统”，“糖尿病，Ⅱ型或糖尿病，2型”，“随机对照试验/随机”。

1.3 文献筛选和资料提取

由2名研究人员通读全文的题目、摘要、主要结局指标、次要结局指标、干预方法及文献纳入与排除标准独立筛选文献，阅读全文后初筛文献，精读全文后对选取文献进行文献提取。文献提取的内容包括：文献作者、文献发表年份、主要结局指标、次要结局指标、研究设计类型、样本量、干预措施、干预时间等。如果有异议由第3名研究人员决定是否纳入。

1.4 文献质量评价

文献的质量评价由2名研究人员完成，根据Cochrane评价手册5.1.0[11]对纳入文献进行质量独立评价，如有异议与第3名研究人员协商解决，评价内容包括：①随机序列的产生;②是否做到分配隐藏;③是否对研究对象、治疗方案执行者采用盲法;④盲法评估;⑤结果数据的完整性;⑥选择性报告研究结果;⑦其他偏倚来源。完全符合上述标准，发生各种偏倚的风险最低，质量为A级;部分满足上述质量标准，发生偏倚的可能性为中度，质量为B级;完全不满足上述质量标准，发生偏倚的风险最高，质量为C级。

1.5 统计学方法

采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。本研究主要评价指标为低血糖事件的发生属于二分类资料用OR（odds ratio）值及95%可信区间（confidence interval，CI）表示。次要评价指标为糖化血红蛋白、BMI为连续性变量，采用均数差（mean difference，MD）或加权均数差（weighted  mean difference，WMD）及其95%CI表示，通过χ2检验确定研究间是否存在异质性，若P>0.1，I2<50%无异质性采用固定效应模型;如果研究有异质性P<0.1，I2>50%，采用随机效应模型。如果有明显异质性的研究进行亚组分析或敏感性分析。

2 结果

2.1 文献检索结果

图1中可见检索数据库获得文献1369篇，其中英文789篇，中文580篇，通过NoteExPress文獻管理器去重复文献513篇，阅读全文和摘要按照纳入与排除标准，排除：不是随机对照试验396篇、不是2型糖尿病234篇、没有主要指标163篇、无法获取全文16篇、全文没有数据36篇，最后纳入11篇文献[12-22]进行Meta分析，其中共纳入1197例患者，实验组601例，对照组596例。文献基本特征见表1。

2.2 选取文献的基木特征

11篇文献[12-22]中，共纳入1197例2型糖尿病患者，来自的国家有加拿大、希腊、朝鲜、中国、沙特阿拉伯等，干预时间有5篇文献[12，16，18，20，22]为3个月，有4篇[13-15，17]文献为6个月，有1篇文献[21]为3 d，另外1篇文献[19]为12个月。干预内容为研究团队使用远程医疗软件如LTHome系统、u-Healthcare syste系统、Welltang应用程序、Lifelink糖尿病远程管理系统等对2型患者血糖进行远程干预，对照组使用常规门诊随访，主要结局指标是低血糖事件，次要结局指标为HbA1c、BMI。见表1。

2.3 纳入研究的方法学质量评价

共纳入11篇文献，其中英文7篇，中文4篇，具体的基本特征见表1，根据Cochrane评价手册5.1.0[11]对纳入文献进行质量独立评价，其中11篇文献均为B级。见表2。

2.4 Meta分析结果

2.4.1 远程医疗对T2DM患者低血糖事件发生率的影响

2篇文献[17-18]因为数据不完善给予排除，9篇文献[12-16，19-22]报告了远程医疗对管理T2DM患者低血糖事件发生的影响，Meta分析结果显示，远程医疗组较对照组能够有效地减低T2DM患者低血糖事件的发生[OR=0.39，95%CI（0.28，0.53），P<0.00001]，合并效应差异有统计学意义（P<0.05）。见图2。

2.4.2 远程医疗对T2DM患者HbA1c的影响  3篇文献[17，19，21]由于数据不完善给予排除，8篇文献[12-16，18，20，22]报告了远程医疗对T2DM患者HbA1c的影响，Meta分析结果显示，远程医疗组较对照组能够有效地降低T2DM患者HbA1c水平[MD=-0.37，95%CI（-0.58，-0.16），P=0.0007]，合并效应差异有统计学意义（P<0.05）。见图3。

2.4.3 远程医疗对 T2DM患者BMI的影响  6篇文献报告了[13-16，18，22]远程医疗对T2DM患者BMI的影响，Meta分析结果显示，远程医疗组较对照组在改善T2DM患者BMI方面无明显的效果[MD=-0.33，95%CI（-0.89，0.23），P=0.24]，合并效应差异无统计学意义（P>0.05）。见图4。

2.4.4 远程医疗对 T2DM患者漏斗图分析  图5可见对称抽上对应4篇文献是具有对称性的，对称轴上除4篇文献外，对称轴左边有3篇文献，对称抽右边有2篇文献，漏斗图基本对称，但考虑左边有1篇文献出漏斗图外，该研究可能有偏倚但偏倚性较小。图6可见对称线左边有4篇文献，右边有4篇文献，左、右两边基本对称，漏斗图显示偏倚较小。图7可见对称轴左边有3篇文献，右边有3篇文献，漏斗图基本对称，但考虑对称轴有1篇文献在漏斗图外面，该研究可能存在一定偏倚，但偏倚较小。

3 讨论

有研究显示[23-24]，远程医疗可以减低低血糖事件的发生，本研究结果与他们一致。本文Meta分析显示远程医疗能够降低T2DM患者低血糖症的发生，原因可能为：①医护人员通过积极查看T2DM患者的血糖数值，对低血糖患者进行病情的指导，提高了患者监测血糖的依从性，众所周知，积极监测血糖是预防低血糖症的方法。②患者有任何的不舒适可通过在远程系统上进行咨询，医护人员可积极地进行回复，减少了患者对病情的恐惧、焦虑，提高了患者对治疗疾病的信心，加强了患者对待糖尿病的重视。③通过远程系统的健康教育，增加了患者对糖尿病知识的了解，从而更加熟悉如何预防低血糖事件的发生。④远程医疗为患者提供了很多便利，减少了患者来往医院的路程、在医院排队的时间及来回的花费，这样更容易使患者珍惜远程医疗的使用，在与医护人员互动的过程中他们得到了鼓励与关心，提高了患者的自我效能，从而更加积极地监测血糖、预防低血糖事件的发生。

本文Meta分析结果显示，远程医疗能够降低T2DM糖化血红蛋白的水平，这与Tao D等[25]研究一致，HbA1c水平可反映人体内既往2～3个月的平均血糖水平[26]，国内外己有研究报道[27]高水平的HbA1c可以增加大血管病变及微血管病变的风险，可见减低糖化血红蛋白的水平可减少大血管和微血管的并发症。本文远程医疗对T2DM患者糖化血红蛋白减少的原因可能有：①医护人员与患者频繁的交流增加了患者对血糖的重视，积极监测血糖，根据血糖情况及医生的建议来调整每天的饮食、用药、运动等情况使血糖数值控制在正常范围内。②医护人员定时地发放糖尿病健康教育知识如视频、PPT、看图说话等使患者增加了糖尿病知识，重视定期复查的重要性，每次复查医生会根据患者情况调整用药，患者积极配合提高了患者的依从性，从而使血糖得到较好的控制。远程医疗在降低BMI方面显示没有明显的效果，这与Pal K等[28]研究结果一致，有关远程医疗对BMI方面的影响，由于样本量不是很多，期待未来研究扩大样本量来验证。

本研究只检索了公开发表的中文文献和英文文献，可能存在文献纳入不全导致发表偏倚的情况，部分文献未报告随机方法和分配隐藏方法，可能存在一些偏移，单个研究样本量不是很大，建议以后研究扩大样本量，进一步完善实验设计，以获得更佳的证据。

本研究显示，远程医疗能够减少T2DM患者低血糖事件的发生，降低糖化血红蛋白水平，但在改善BMI方面差异无统计学意义。这说明远程医疗对T2DM患者低血糖症（除严重低血糖症）管理是安全有效的，远程医疗对T2DM患者管理BMI方面需要临床多中心、大样本、高质量的研究进一步评价其效果。

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（收稿日期：2019-11-19）