瞿砚舟 吴泓蔚 陈洁

[摘要] 目的 比较低频重复经颅磁刺激（rTMS）与持续θ暴发刺激（cTBS）治疗失眠症的疗效差异。 方法 选取2018年1～12月丽水市人民医院神经内科收治的60例失眠症患者，随机分为低频rTMS组（32例）和cTBS组（28例），低频rTMS组以1 Hz低频rTMS刺激右侧背外侧前额叶（r-DLPFC）和顶枕区域，cTBS组以cTBS模式刺激相同位点，疗程2周。治疗前后评估匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）、汉密尔顿焦虑量表（HAMA）、汉密尔顿抑郁量表（HAMD）。结果 低频rTMS组及cTBS组治疗前后PSQI、HAMA、HAMD均下降，差异有统计学意义（P<0.01）;低频rTMS组各量表减分率略高于cTBS组，但差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 持续θ暴发刺激治疗失眠症疗效不低于低频重复经颅磁刺激。

[关键词] 失眠症;重复经颅磁刺激;θ暴发刺激;右侧背外侧前额叶;顶枕区域

[中图分类号] R454.1          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2020）15-0007-04

Comparative study on the effects of low frequency repetitive transcranial magnetic stimulation and continuous θ burst stimulation in the treatment of insomnia

QU Yanzhou   WU Hongwei   CHEN Jie   LAN Likang

Department of Neurology， Lishui People's Hospital in Zhejiang Province， Lishui   323000， China

[Abstract] Objective To compare the differences in the curative effect of low frequency repetitive transcranial magnetic stimulation（rTMS） and continuous θ burst stimulation（cTBS） in the treatment of insomnia. Methods 60 patients with insomnia who were treated in our hospital from January to December 2018 were selected and randomly divided into low-frequency rTMS group（32 cases） and cTBS group（28 cases）. The low frequency rTMS group was given the stimulation on the right dorsal lateral prefrontal cortex（r-DLPFC） and parietal occipital region with low frequency rTMS at 1 Hz. The cTBS group was given the stimulation at the same site with cTBS mode; the course of treatment was 2 weeks. The Pittsburgh Sleep Quality Index（PSQI）， Hamilton Anxiety Scale（HAMA）， and Hamilton Depression Scale（HAMD） were evaluated before and after treatment. Results The PSQI， HAMA， and HAMD in the low-frequency rTMS group and the cTBS group were decreased before and after treatment（P<0.01）. The reduction rate of each scale in the low-frequency rTMS group was slightly higher than that in the cTBS group， but the difference was not statistically significant（P>0.05）. Conclusion The curative effect of continuous θ burst stimulation on insomnia is not lower than that of low frequency repeated transcranial magnetic stimulation.

[Key words] Insomnia; Repetitive transcranial magnetic stimulation; θ burst stimulation; Right dorsal lateral prefrontal cortex; Parietal occipital region

失眠癥是以频繁而持续的入睡困难和（或）睡眠维持困难并导致睡眠不满感为特征的睡眠障碍，可孤立存在或与精神障碍、躯体疾病、物质滥用共病。随着社会节奏加快和社会压力增大，失眠症发生率进一步增高，在成人中，符合失眠症标准者约10%～15%，且呈慢性化病程，近半数严重失眠症患者症状可持续10年以上，严重影响患者的生活质量和工作效率，甚至诱发交通事故等意外而危及个人和公共安全，对个人和社会都造成严重负担[1]。经颅磁刺激（Transcranial magnetic stimulation，TMS）技术，由Barker等[2]于1985年创立，是利用时变磁场在大脑皮层中产生感应电流，进而改变神经细胞的动作电位，以此来影响脑内代谢和神经电活动的生物刺激过程，是一项无创、操作简单、安全性好，可治疗多种神经、精神疾病的治疗技术。将固定频率（1～100 Hz）和适宜强度的磁刺激连续作用于某一脑区，称之为重复经颅磁刺激（Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation，rTMS）。改变局部大脑皮质兴奋性是磁刺激的独特作用，其刺激强度及频率越高，对大脑皮质功能的影响就越大。不同频率rTMS对大脑皮质功能的影响也不同，高频rTMS（≥5 Hz）可易化神经元的兴奋作用，瞬间提高运动皮质的兴奋性，而低频rTMS（≤l Hz）则对神经元的兴奋性起抑制作用[3]。低频重复经颅磁刺激（Repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）右侧背外前额叶（Right dorsolateral prefrontal cortex，r-DLPFC）和顶枕区域在睡眠障碍患者中的疗效得到诸多研究肯定[4-5]。持续θ爆发刺激（Continuous theta-burst stimulation，cTBS）是一种新的经颅磁刺激模式，研究显示低频rTMS与cTBS均起抑制作用，而cTBS模式可节省大量时间，效率更高[6-7]。本文旨在观察低频rTMS与cTBS治疗失眠症疗效方面的差异，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1～12月就诊于丽水市人民医院神经内科的60例失眠症患者，所有患者符合《国际疾病分类》第10版（ICD-10）中非器质性失眠相关诊断标准，匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）≥7分[8]，汉密尔顿焦虑量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）≤14分[9]，汉密尔顿抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）≤17分[10]，年龄≥18周岁，入组前均征得患者同意并签署知情同意书，排除重度焦虑或抑郁患者、既往癫痫病史患者、安装心脏起搏器等金属内置物的患者、妊娠期患者及患有其他系统严重疾病的患者、依从性不好的患者。应用随机数字表法将60例患者分为低频rTMS组32例、cTBS组28例。低频rTMS组中男12例，女20例，年龄24～56岁，平均（37.91±8.57）岁，治疗前PSQI（12.16±3.04）分，HAMA（9.13±2.37）分，HAMD（7.09±3.25）分;cTBS组中男9例，女19例，年龄27～50岁，平均（37.79±6.07）岁，治疗前PSQI（12.82±3.14）分，HAMA（8.43±2.32）分，HAMD（6.86±3.15）分，两组患者的基本资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 治疗方法

应用英国Magstim公司生产的经颅磁刺激器Magstim Rapid 2（50 Hz），采用“8”字形线圈，首次治疗测定患者皮层静息运动阈值（Resting motor threshold，RMT）。患者取坐位或仰卧位，使用单脉冲模式刺激利手侧拇指运动区皮层，刺激10次，其中5次可以诱发拇指外展肌运动，该刺激强度为RMT[11]。

1.2.1 低频rTMS组治疗参数  刺激强度为100%RMT，刺激频率1 Hz，r-DLPFC和顶枕区各刺激脉冲数1200个，每周治疗5次，治疗2周，共10次为1个疗程[12-13]。

1.2.2 cTBS组治疗参数  刺激強度为70%RMT，持续时间40 s为一组刺激，刺激脉冲数600个，r-DLPFC和顶枕区各重复刺激两组，每组间隔时间5 min，每个位点各刺激脉冲数1200个，每周5次，治疗2周，共10次为1个疗程。两组患者治疗过程中均无脱落。

1.3 观察指标及评价方法

两组患者在治疗前及第1次治疗后4周进行PSQI、HAMA、HAMD评估。其中PSQI由19个自评和5个他评条目组成，主要包括主观睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、入睡效率、睡眠障碍、催眠药物应用、日间功能障碍7个成分，每个成分按0～3分计分，累积各成分得分为PSQI总分，总分范围为0～21分，得分越高，表明睡眠质量越差，可用于患者近1个月睡眠质量的综合评价[8，14-15]。HAMA由14个条目组成，采用0～4分评分法。各级的标准为：“0”无症状，“1”轻度症状，“2”中度症状，“3”重度症状，“4”极重度症状，广泛用于评定焦虑症状的严重程度，大于7分可评定为有焦虑症状，分值越高，焦虑程度越重[9，16]。HAMD包括17个条目，采用0～4分评分，大于7分可评定为有抑郁症状，与HAMA类似，项目分值越高，症状越重，总分值越高，抑郁程度越重[10，17-18]。以治疗前后各量表的评分作为各组疗效的观察指标，以治疗前后各量表的减分率，即治疗前与治疗后评分的差值除以治疗前评分作为两组疗效比较的观察指标。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0统计学软件分析数据，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组治疗前后数据采用配对样本t检验，组间资料采用独立样本t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组治疗前后量表分值比较

与治疗前相比，治疗后两组PSQI、HAMA、HAMD均有不同程度下降（P<0.01）。见表1。

2.2 两组治疗前后各量表减分率比较

以两组治疗前后各量表减分率作为对比，低频rTMS组各量表减分率高于cTBS组，但差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

3 讨论

失眠症是一种常见的病症，为最常见的睡眠障碍类型，其特征在于难以启动或维持睡眠，可伴有一定程度的焦虑、抑郁或躯体症状，且越来越多的证据表明，失眠与多种躯体及精神疾病的发生存在关联，其病因和病理生理机制涉及遗传、环境、行为和生理等方面因素导致的过度兴奋[19-20]。对于多数患者，治疗失眠症复杂且耗时，总体治疗目标以增加睡眠时间、改善睡眠质量、改善失眠相关性日间损害、减少与失眠相关的躯体疾病及精神障碍的风险为主[1，21]。失眠症的治疗方法包括心理治疗、药物治疗、物理治疗等。认知行为治疗是心理治疗的主要方法之一，作为失眠症的一线治疗方法，其长远疗效值得肯定，但因时间及经济成本较高，且对患者配合度及心理医师水平均有一定要求，其广泛应用受到限制，新的治疗形式如借助网络进行在线认知行为治疗值得进一步探索[22-23]。药物在失眠症的治疗中起重要作用，因其实施方便、疗效显著，被多数患者接受，近年有多种新型药物被批准用于失眠症的治疗，但由于长期应用药物会产生依赖性，以及对特殊人群如老年人、孕产妇可能存在安全问题，部分患者对药物治疗存在顾虑[24-26]。物理治疗作为心理治疗及药物治疗的补充，不良反应少，易被患者接受，但部分物理治疗方法如生物反馈疗法、电疗法的临床疗效仍需进一步研究证实。经颅磁刺激作为新的物理治疗方法，疗效确切、无创、便捷、经济性好，患者可接受性强，国内外已有其治疗失眠症的报道。本研究提示，以低频rTMS和cTBS两种模式刺激右侧背外侧前额叶和顶枕区均能明显改善患者的失眠症状，且能在一定程度上改善患者的伴随焦虑和/或抑郁症状，治疗过程中未发现明显不良反应。低频rTMS组改善睡眠的程度略高于cTBS组，但差异无统计学意义，而cTBS模式治疗耗时更短（本研究中cTBS方案每次治疗耗时约20 min，低频rTMS耗时约40 min）。本研究提示，cTBS作为一种新的刺激模式，临床疗效不低于低频rTMS，且更为高效便捷。

综上所述，经颅磁刺激治疗失眠症可作为药物治疗或心理治疗的补充替代方法，其无创、安全、操作简便等优点在临床上更具优势，值得推广，且对于不能配合认知行为治疗、存在药物治疗风险或禁忌的人群如老年人、孕产妇，更具临床价值。本研究仍存在样本量偏小、观察时间短等不足。大样本、长时程、结合多导睡眠监测及功能磁共振评估和针对特殊人群的进一步研究值得期待。

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（收稿日期：2019-12-19）