宋金岭 赵 辉 刘铭君 白志英 左艳敏 陈 帅 张双良

(河北省沧州中西医结合医院，河北 沧州 061000)

新型冠状病毒肺炎(以下简称新冠肺炎)是2019年底出现的一种新发传染病。据我国31个省(自治区、直辖市)和新疆生产建设兵团报告，截至2020年3月8日24时，现有确诊病例计19 016例(其中重症病例5 111例)，累计治愈出院病例58 600例，累计死亡病例3 119例，累计报告确诊病例80 735例，现有疑似病例421例[1]。全国疫情形势趋于平稳，新增确诊、死亡人数逐渐减少。新型冠状病毒致病性高，传染性强，主要经飞沫和接触传播，人群普遍易感。针对此次疫情的防控，习近平总书记指示要强化病例救治，调配好医疗资源，中西医结合，落实集中救治措施，最大程度减少死亡[2]。为应对此次疫情，河北省沧州市第一时间成立市新冠肺炎疫情防控小组，并成立中医专家指导组，由王庆国教授担任顾问，省市级名中医为组成人员，在抗击疫情、救治病患方面发挥了巨大的作用。

王庆国，教授，国家级名中医，原北京中医药大学副校长，学校终身教授，早年投身伤寒名宿刘渡舟教授门下，研修伤寒学术40年，造诣深厚，学验俱丰。王庆国教授认为，新冠肺炎因寒湿为患，当属中医学寒疫范畴，与王永炎院士、仝小林院士、国医大师薛伯寿等认识一致[3-6]。现将王庆国教授诊治的3例典型病例分析如下。

1 寒邪闭表，湿浊内蕴

例1 高某，男，37岁。2020-02-14初诊。发热3 d。患者长期居住于本地(河北沧州地区)，近来其家族中先后有5人出现发热、咳嗽，其中一人是武汉返回人员，已确诊为新冠肺炎。患者于2020-02-11出现发热，未做特殊治疗，2020-02-14以疑似病例收入院隔离治疗。入院后查肺部CT示：双上肺及下肺有斑片影及毛玻璃影。咽拭子新型冠状病毒核酸检测阳性。刻诊：发热，体温39.3 ℃，稍恶寒，伴有汗出，咳嗽，咳白痰，食欲差，恶心，头晕，便溏，无口干口苦，舌质淡嫩，苔薄白略腻，脉象未查。西医诊断：新冠肺炎。中医诊断：疫病。辨证寒湿型。治宜外散风寒，内化湿滞。方以十神汤加减。处方：柴胡20 g，羌活10 g，苍术15 g，葛根20 g，升麻10 g，陈皮15 g，川厚朴10 g，白芷10 g，赤芍10 g，紫苏梗10 g，麻黄10 g，苦杏仁10 g，生甘草10 g，桔梗15 g，法半夏15 g，青蒿15 g，木瓜20 g，浙贝母20 g。3剂，每日1剂，水煎服，4～6 h服药1次，每次150 mL。西医治疗依据《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版)》[7]治疗方案执行。2020-02-17二诊，患者服用上方3剂后体温降至38.1 ℃，仍有恶寒，干咳无痰，口干，身体痠痛，胸闷，恶心腹胀，乏力，大便稀，小便正常。舌质淡红，苔腻略黄，脉象未查。外寒仍在，已有发热之势，故一诊方加荆芥10 g、藿香10 g。处方：柴胡20 g，羌活10 g，苍术15 g，葛根20 g，升麻10 g，陈皮15 g，川厚朴10 g，白芷10 g，赤芍10 g，紫苏梗10 g，麻黄10 g，苦杏仁10 g，生甘草10 g，桔梗15 g，法半夏15 g，青蒿15 g，木瓜20 g，浙贝母20 g，荆芥10 g，藿香10 g。3剂，每日1剂，煎服方法同前。西医治疗同前。2020-02-21三诊，患者服用上方3剂未再发热，体温36.0 ℃，现干咳，口干口苦，胸闷、恶心，小便清，大便已不稀溏，舌质淡红，苔稍腻，余无其他不适。药已中的，病症仍在，仍以疏表化湿为法治疗，续服二诊方3剂。西医治疗同前。2020-02-23四诊，患者未再出现发热，体温36.5 ℃，汗出，口干，干咳，纳可，二便正常。舌质淡红，苔薄黄。脉象未查，为寒湿未尽，湿邪化瘀袭肺之证。予二诊方柴胡减至10 g，去青蒿，加鱼腥草30 g、芦根20 g。处方：柴胡10 g，羌活10 g，苍术15 g，葛根20 g，升麻10 g，陈皮15 g，川厚朴10 g，白芷10 g，赤芍10 g，紫苏梗10 g，麻黄10 g，苦杏仁10 g，生甘草10 g，桔梗15 g，法半夏15 g，木瓜20 g，荆芥10 g，藿香10 g，鱼腥草30 g，芦根20 g。3剂，每日1剂，水煎取汁300 mL,分早、晚2次温服。西医治疗同前。2020-02-27五诊，患者体温正常，偶咳稀痰，余无其他不适，舌质淡，苔薄稍腻。患者邪去正虚，以四诊方加减。处方：柴胡10 g，苍术15 g，陈皮15 g，川厚朴10 g，赤芍10 g，生薏苡仁20 g，麻黄10 g，苦杏仁10 g，生甘草10 g，桔梗15 g，半夏15 g，人参10 g，藿香10 g，鱼腥草30 g，芦根20 g，浙贝母15 g。3剂，每日1剂，水煎取汁300 mL,分早、晚2次温服。该患者先后共经七诊，病情稳定，各指标正常，痊愈出院。高某治疗前后舌象变化见图1，肺部CT变化见图2。

图1 高某治疗前后舌象变化

图2 高某治疗前后肺部CT变化

按：根据《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)》[8]诊断分型标准，本例为新冠肺炎普通型病例。王庆国教授认为，初发早期新冠肺炎患者多寒湿闭表，湿浊内蕴。感受寒湿疫疠之气，邪束肌表，故初诊呈寒热之势；湿气困阻中焦则现纳差、恶心、便溏等；咳嗽、咳白痰则为寒湿袭肺的明证。针对这一特殊病机，王庆国教授以十神汤为基础方合平胃散、苦杏仁加减治疗。十神汤方，《太平惠民和剂局方》载其主治“时气瘟疫，疠气初感，头痛发热，恶寒无汗,咳嗽鼻塞声重”，方由麻黄、葛根、升麻、川芎、白芷、紫苏、甘草、陈皮、香附、生姜、葱白组成。蒲辅周先生认为，该方用于春季寒疫，营卫失和，三焦郁滞[9]。本例患者外感寒邪，内蕴湿浊，故用十神汤外散风寒之邪，内理气机以达表里通畅之功；平胃散燥湿和胃，助十神汤一臂之力；柴胡透表，在和解退热时一般用量在30 g左右，如遇高热则可用至50 g[10]，故本方用柴胡20 g以和解退热；青蒿气味芳香，具有透达之力，清透解肌而不伤中，与柴胡相伍共奏退热之功[11]；羌活辛温解表，助麻黄、葛根之力；苦杏仁、桔梗一升一降助肺之气机升降；加浙贝母清热化痰；加木瓜和中化湿；赤芍性寒，入方中以反佐，以防诸药过于温热。二诊时患者体温降至38 ℃左右，热势已减，但恶寒身痛，腹胀便溏，外寒仍在，中焦湿重，仍以疏表达邪、畅中化湿为主，少佐荆芥、藿香以增强疏表化湿之力，兼顾表里。三诊时，患者体温正常，但仍有咳嗽，舌苔转薄黄，已有化热之势，此时因病势稍挫，尚不能用苦寒之药冰伏气机。仍予疏表化湿，续服二诊方。四诊时患者病情已趋平稳，但口干，干咳，苔黄，寒湿之邪尚未化尽，呈现湿邪化热袭肺之证，故柴胡减至10 g，去青蒿，加鱼腥草、芦根以清解肺热，且不伤肺阴。现代药理研究证明，鱼腥草、芦根均有明显的抗炎作用，尤其是鱼腥草被称作“中药抗生素”，广泛用于呼吸道感染等[12-13]。五诊时因邪气已去大半，正气馁弱显现，此时加入人参以扶助正气。患者经过数诊悉心诊治，最终达到出院标准，痊愈出院。王庆国教授针对此类患者，强调疏肌表、化滞气，一定要表里通畅，邪气才能有路可出，正如叶天士所谓“在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气”，既是治法，亦是治则，充分体现了邪气由表而出的重要作用。

2 少阳不和，湿热蕴肺

例2 张某，女，64岁。2020-02-06初诊。发热1 d。流行病学调查显示其家族中已有4人出现发热、咳嗽等症状，其中1人已确诊为新冠肺炎。因此，根据患者症状、流行病学史，于2020-02-06以新冠肺炎疑似病例收入院隔离治疗。刻诊：发热，体温37.8 ℃，稍有恶寒，汗出，咳嗽，咳白痰、质稀，口干，无明显口苦，稍感恶心，纳差，大便尚调，小便黄，量多。舌质淡黯，苔前白、中部黄厚腻。脉象未查。肺部CT示：满肺大片状高密度影，周围伴有毛玻璃影。首次咽拭子新型冠状病毒核酸检测阴性，但根据患者症状、流行病学史以及CT影像不能排除新冠肺炎，必须积极应对治疗。西医诊断：新冠肺炎(临床诊断型)。中医诊断：疫病。辨证少阳不和，湿热蕴肺，外邪未尽。治宜疏解少阳郁热，清解肺热，兼畅达肌表。方用小柴胡汤、达原饮、麻杏甘石汤、千金苇茎汤加减。处方：柴胡15 g，炒黄芩15 g，葛根20 g，升麻15 g，炙麻黄10 g，苦杏仁15 g，薏苡仁30 g，法半夏15 g，陈皮15 g，冬瓜子15 g，藿香10 g，苍术15 g，生大黄6 g，当归10 g，鱼腥草30 g，芦根20 g，桃仁10 g，苍术15 g，槟榔15 g，厚朴15 g，赤芍12 g。3剂，每日1剂，每4～6 h服药1次，每次150 mL。西医治疗依据《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版)》[7]执行。2020-02-08二诊，患者服用上方后，体温37.2 ℃，无明显恶寒，咳嗽、咳痰减轻，自觉口干、口苦，乏力，纳差，二便尚调，舌质淡黯，舌苔腻略黄。仍以初诊方清解少阳，清肺化痰；因患者舌质淡，年龄偏大，加人参10 g，以扶助正气，固护真元。3剂，煎服法同前。西医治疗方案同前。2020-02-12三诊，患者服用上方后体温降至37 ℃，自述伴有口干、口苦，汗出，无恶心、胸闷、腹胀，无咳嗽、咳痰，无头晕、身体痠痛，食欲一般，二便正常。舌质略黯，苔薄腻。处方：柴胡15 g，炒黄芩15 g，炙麻黄6 g，苦杏仁15 g，薏苡仁30 g，法半夏15 g，陈皮15 g，冬瓜子15 g，藿香10 g，苍术15 g，当归10 g，鱼腥草30 g，芦根20 g，桃仁10 g，蝉蜕10 g，僵蚕10 g，人参10 g。3剂，每日1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚2次温服。西医治疗方案同前。2020-02-16四诊，患者病情稳定，体温37 ℃，偶有白痰，口稍干，无明显口苦，饮食、二便正常。舌质淡嫩，苔白黄腻。痰湿仍在，故三诊方加浙贝母15 g、桔梗15 g、细辛5 g以化痰湿。处方：柴胡15 g，炒黄芩15 g，炙麻黄6 g，苦杏仁15 g，薏苡仁30 g，法半夏15 g，陈皮15 g，冬瓜子15 g，藿香10 g，苍术15 g，当归10 g，鱼腥草30 g，芦根20 g，蝉蜕、僵蚕各10 g，桃仁10 g，人参10 g，浙贝母15 g，桔梗15 g，细辛5 g。3剂，每日1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚2次温服。西医治疗方案同前。2020-02-19五诊，患者体温36.6 ℃，汗出，偶咳白痰，余无其他不适。舌质转红润，苔腻减。病情向好，继服四诊方3剂，服用方法同前。西医治疗方案同前。2020-02-23复查，符合《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版)》出院标准[7]，带药出院。

按：瘟疫之邪，吴又可称之为天地间之戾气，经口鼻而入。早期可期一汗解之，或战汗、狂汗、自汗、盗汗，或发斑，均是祛邪之途径；或趋于伏脊之前、肠胃之后，即膜原也，可以用达原饮使邪气溃败，速离膜原。而内陷者多以一下解之。王庆国教授认为，膜原位于半表半里，实属少阳。对于发热明显、口干口苦、纳差、舌苔黄厚腻者，多以小柴胡汤合达原饮加减治疗，小柴胡汤和解少阳，达原饮辟秽化浊，开达膜原；肺热内蕴兼有痰浊则合麻杏石甘汤、千金苇茎汤清解肺热，化痰逐瘀。本例患者初诊时热势不高，咳嗽不甚，咳白痰，舌象则呈本虚标实之象。本者脾胃之气也，实者湿热浊毒蕴结也，故减麻杏石甘汤之石膏，加藿香、苍术以芳化湿浊。患者舌苔黄厚腻，为防邪热内攻，加生大黄以祛邪走下，鱼腥草、芦根清解肺之邪热于上；葛根、升麻仍达邪于外，达到表里分消之目的；当归养血护正。二诊时，患者病情未进展，加人参以扶正祛邪。三诊时患者黄苔已退，热清而湿未尽，故去葛根、升麻、大黄，加升降散之蝉蜕、僵蚕以清透郁热，升清降浊，调畅气机。升降散方乃杨栗山治疗瘟疫之祖方，具升清降浊、宣透郁热之效。王庆国教授善用此方治疗各类气机不畅、郁热内扰之病证，发挥《内经》“火郁发之”之大义。四诊时患者诸症向愈，但痰湿仍在，余热未清，邪气已解，正气已虚，须标本兼顾。故加人参以益气扶正，浙贝母、桔梗、细辛以温化痰湿。五诊时患者邪去正安，带药出院。纵观此患者，身体素虚，而后感邪，正邪交争故发热。正气不足，故邪气犯肺较著，从肺部影像学即知。王庆国教授治法注重表里兼顾，使邪气外达，扭转病势，故患者数诊后病情平稳，痊愈出院。张某治疗前后舌象变化见图3，肺部CT变化见图4。

图3 张某治疗前后舌象变化

图4 张某治疗前后肺部CT变化

3 寒湿郁闭，正虚邪盛

例3 高某，男，45岁。2020-02-15初诊。发热1 d。2020-02-14突发高热，未治疗。流行病学调查，其哥哥已确诊为新冠肺炎，正在隔离治疗。2020-02-15高某以新冠肺炎疑似患者收入院隔离治疗。入院后完善各项检查，咽拭子新型冠状病毒核酸检测阳性。刻诊：发热，体温39.6 ℃，无汗，恶寒，胸闷明显，纳差，无口干口苦，无身体痠痛，无恶心、腹胀，二便尚调。舌质淡黯，质嫩，舌苔白厚腻、中间褐色。血常规示：淋巴细胞计数0.52×109/L，淋巴细胞百分比4.8%，中性粒细胞计数11.4×109/L，白细胞计数12.24×109/L。血气分析示：血氧饱和度99%，二氧化碳总量25 mmol/L。肺部CT示：双肺大片状高密度影，左肺呈现“白肺”征象。西医诊断：新冠肺炎。中医诊断：疫病。辨证寒湿郁闭，正虚邪盛。治宜外散寒湿，内化湿浊，兼顾正气。方用十神汤合三仁汤加减。处方：柴胡24 g，羌活10 g，苍术15 g，葛根20 g，升麻10 g，陈皮15 g，川厚朴10 g，白芷10 g，川芎10 g，紫苏梗10 g，麻黄10 g，苦杏仁10 g，生甘草10 g，人参15 g，白豆蔻10 g，薏苡仁30 g，半夏15 g，通草10 g，当归10 g，浙贝母20 g，制附子15 g。3剂，每日1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚2次温服。西医治疗依据《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版)》[7]执行。2020-02-17二诊，患者服用前方热退，体温36.8 ℃，不恶寒，咳嗽，咳白痰，无胸闷，无汗，无口干、口苦，食欲一般，二便正常，乏力明显。舌质淡黯，边有紫气，舌苔白厚腻而湿黏。血常规示：淋巴细胞计数0.59×109/L，淋巴细胞百分比7.0%，中性粒细胞计数6.62×109/L，白细胞计数7.39×109/L。血气分析：血氧饱和度正常，血氧分压75 mmHg。制附子(先煎)加至30 g，加细辛8 g、桂枝15 g、鱼腥草30 g。处方：柴胡15 g，羌活10 g，苍术15 g，葛根20 g，升麻10 g，陈皮15 g，川厚朴10 g，白芷10 g，川芎10 g，紫苏梗10 g，麻黄10 g，苦杏仁10 g，生甘草10 g，人参15 g，白豆蔻10 g，薏苡仁30 g，半夏15 g，通草10 g，当归10 g，浙贝母20 g，制附子(先煎)30 g，细辛8 g，桂枝15 g，鱼腥草30 g。3剂，煎服法同前。西医治疗方案同前。2020-02-20三诊，患者体温正常，仍感乏力，纳差，二便尚调。舌质转红润，舌苔中部少黄腻。病情出现向好趋势，邪气渐退，正气渐复，继服二诊方3剂。西医治疗方案同前。2020-02-23四诊，患者体温未波动，仍有咳嗽，咳白痰，乏力。舌质淡黯，苔腻稍黄。三诊方去升麻、白芷、紫苏梗、通草，加仙鹤草30 g、红景天15 g、阿胶5 g。处方：柴胡15 g，羌活10 g，苍术15 g，葛根20 g，陈皮15 g，川厚朴10 g，川芎10 g，麻黄10 g，苦杏仁10 g，生甘草10 g，人参15 g，白豆蔻10 g，薏苡仁30 g，半夏15 g，当归10 g，浙贝母20 g，制附子(先煎)30 g，仙鹤草30 g，红景天15 g，阿胶5 g。3剂，煎服法同前。西医治疗方案同前。2020-02-26五诊，患者病情稳定，仍有咳嗽、咳白痰，舌质淡，苔薄白。继服四诊方5剂，诸症消失。

按：本例患者高热，胸闷，恶寒，舌质淡黯发紫，舌苔白厚腻中间褐色，此乃正气虚弱，湿毒内盛，血脉瘀滞之征，结合影像学判断患者病情危重，应积极应对治疗。所谓“正气存内，邪不可干”(《素问·刺法论》)。患者出现初发病就病情严重的局面，与其素体正虚不能祛邪有关。我们发现，但凡体质素虚舌质淡、舌苔白厚腻之人，发病较舌红苔黄腻之人病情严重，治疗的周期也较长。新冠肺炎死亡病例之所以多为老年人、慢性病患者，就是基于以上原因。本例患者王庆国教授首诊即在十神汤基础上合三仁汤宣上、畅中、利下，加人参、制附子以温阳益气，唯恐正不敌邪，正气耗散而病情加重。二诊时患者热势已减，病情出现转机，但仍未根本逆转，仍需扶正固本通阳，温化寒湿邪气，继续加大温阳药量，以巩固来之不易之阵地，仿当归四逆之意，温通气血，所谓阳气通则百脉通是也，改制附子(先煎)30 g，并加细辛8 g、桂枝15 g，并少佐清热之品鱼腥草30 g。待四诊时，患者邪去八九，虚象更加明显，故去升麻、白芷、紫苏梗、通草通利耗散之品，加仙鹤草、红景天、阿胶等益气养正之药，以恢复馁弱之气机，补充不足之血分。仙鹤草有脱力草之称，改善疲劳明显。有研究显示，红景天主要含有红景天苷，可减轻大鼠肺组织病变程度，也可有效控制急性呼吸窘迫综合征大鼠炎性反应，下调环氧酶-2蛋白表达水平，降低肺组织炎性损伤[14]。吴鞠通《温病条辨》言：“寒湿伤阳，形寒脉缓，舌淡，或白滑不渴，经络拘束，桂枝姜附汤主之。”本例用桂枝、附子与吴鞠通之描述不谋而合。本例病情较重，经过王庆国教授有胆有识，悉心诊治，料敌于机先，截断扭转，病情转危为安，最终痊愈出院。高某治疗前后舌象变化见图5，肺部CT变化见图6。

图5 高某治疗前后舌象变化

图6 高某治疗前后肺部CT变化

4 小 结

王庆国教授通过诊治新冠肺炎患者，对新冠肺炎有着深刻的认识，对不同时期的患者采用不同的治疗策略，主要体现在以下三方面：第一，无论是从已有文献报道还是王庆国教授亲自诊治的患者来看，新冠肺炎病属寒疫无疑。王庆国教授认为，对于该病早期的治疗应注重通达表里，务要使表里通达，腠理开则邪气随汗而解，气机畅通则脏腑无后顾之忧。所谓“攘外必先安内”也。第二，由于新冠肺炎属于疫病范畴，传染性非常强，对于条件不具备的医疗单位，难做到“望闻问切”四诊俱全，这时舌诊的重要性则显现出来。通过对患者的舌诊进行诊断、处方治疗虽是权宜之计，但整体疗效比较满意。故加强重大疾病舌诊诊疗经验的研究至关重要，可为以后类似疾病的处置提供借鉴。第三，通过诊疗不同病情的患者，王庆国教授体会到，实证易取效，虚实夹杂证难速已。针对危重症患者要有策略性，处方用药要有胆有识，不要被患者临床症状、临床理化指标掣肘，只有用中医思维治疗才能取得最佳的效果。现代医学辅助检查亦是中医诊断的延伸，比如通过对新冠肺炎患者肺部影像学观察发现，早期病例影像学表现在肺外侧带，病程较长者影像学表现靠近肺内侧，影像学表现越重，患者内热可能越明显，这对临床处方用药有一定的指导作用。