史荟杨 徐 丽 郝欧美

(辽宁中医药大学附属第二医院儿科，辽宁 沈阳 110034)

支气管哮喘是一种慢性炎性反应性疾病，与免疫机制异常有关，在全球范围内发病率较高(全球约有3亿患者)[1]。支气管哮喘是3岁以下小儿常见疾病，发病率高于成人[2]。其主要特征是气道高反应性疾病，气道反应性高，气道收缩，黏液分泌量较高，进而导致气道堵塞，长时间慢性炎性反应损伤气道[3]。现代医学治疗主要以茶碱类、糖皮质激素、β受体激动剂等药物为主，配以化痰、抗炎等药物，达到排痰、抗炎、解痉目的，但存在副反应大、复发率高的缺点。

中医学认为，支气管哮喘属哮病范畴，痰瘀阻络、风痰内伏是病因。麻杏石甘汤辛凉宣泄，清肺平喘，出自《伤寒论·辨太阳病脉证并治》，是治疗哮喘的经典方剂，适用于治疗小儿支气管哮喘[4-5]。2017-06—2018-06，我们在西医常规治疗基础上应用麻杏石甘汤加减治疗小儿支气管哮喘急性发作期70例，并与单纯应用西医常规治疗70例对照，观察对患儿T淋巴细胞亚群、炎症因子及肠道菌群的影响，结果如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 诊断标准 西医诊断参照中华医学会儿科学分会呼吸学组制订的《儿童支气管哮喘诊断与防治指南(2016年版)》[6]。中医诊断参照《中医病证诊断疗效标准》[7]中哮喘的诊断标准，辨证为风邪犯肺。

1.1.2 纳入标准 符合以上中医、西医诊断标准及辨证标准；患儿为轻、中度的哮喘急性发作期[6]，未接受过哮喘规范化治疗，未使用过支气管扩张剂和激素类药物；无重要器官功能异常；依从性好；本研究经辽宁中医药大学附属第二医院医学伦理委员会审批通过，患儿家属自愿签署知情同意书。

1.1.3 排除标准 重要器官功能障碍；先天性胸廓畸形、慢性阻塞性肺疾病、心源性哮喘；对本研究治疗药物存在变态反应；治疗依从性差；残疾患儿。

1.2 一般资料 全部140例均为辽宁中医药大学附属第二医院儿科住院患儿，按照随机数字表法分为2组。治疗组70例，男35例，女35例；年龄2～10岁，平均(3.60±1.71)岁；病程1～5年，平均(2.7±0.6)年。对照组70例，男36例，女34例；年龄2～11岁，平均(3.50±1.52)岁；病程1～5年，平均(2.6±0.5)年。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予西医常规治疗。包括抗生素抗感染、补液、低流量吸氧(5 L/min)、改善气道痉挛、抗变态反应治疗。氨茶碱片(上海衡山药业有限公司，国药准字H31020905)3～5 mg/kg，每日3次口服；吸入用布地奈德混悬液(AstraZeneca Pty Ltd，进口药品注册证号H20140474)0.5～1.0 mg，每日2次雾化吸入；孟鲁司特钠片(杭州默沙东制药有限公司，国药准字J20130047)4 mg，每日1次口服；注射用五水头孢唑林钠(深圳华润九新药业有限公司，国药准字H20060600)，每日50～100 mg/kg，分2～3次静脉滴注。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上应用麻杏石甘汤加减。药物组成：炙麻黄5 g，杏仁10 g，生石膏10 g，苇茎10 g，浙贝母10 g，黄芩10 g，青蒿10 g，桑白皮10 g，竹茹10 g，蚕砂5 g，甘草5 g。高热加土茯苓10 g、芦根10 g清热解毒；痰多加莱菔子10 g、橘红10 g化痰。煎煮前将除青蒿、生石膏外其他药物加凉水浸泡30 min，然后另用150 mL水煎煮生石膏15 min后，加入其他药物，武火烧开后改文火煎煮40 min，最后加入青蒿，继续煎煮5 min，取汁100 mL[8]。日1剂，分早、晚饭后服。

1.3.3 疗程 2组均治疗2周。

1.4 观察指标及方法 ①记录患儿临床症状咳嗽、哮鸣音、憋喘消失时间。②治疗前后抽取患儿肘静脉血2 mL，3 000 r/min离心10 min，去除上清液，使用CytoFLEX流式细胞仪(美国贝克曼库尔特公司)检测T淋巴细胞亚群CD4+、CD8+、CD4+/CD8+，试剂盒由上海江莱生物科技有限公司提供。③治疗前后抽取患儿肘静脉血2 mL，采用酶联免疫吸附法(ELISA)检测炎症因子白细胞介素6(IL-6)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)、转化生长因子β1(TGF-β1)，试剂盒均购于北京邦定生物医学技术有限公司。④检测肠道菌群含量。收集患儿新鲜粪便1 g，置于无菌便盒内(30 min内检测)，用0.9%氯化钠注射液稀释，双歧杆菌、乳酸杆菌在厌氧状态下培养48～72 h，大肠杆菌和肠球菌在常规恒温箱中培养24～48 h，计算各个稀释平板内的菌落数，结果用log10 CFU/g表示。

1.5 疗效标准 痊愈：临床症状、体征完全消失；显效：临床症状、体征明显改善；有效：临床症状有所减轻，但药物能基本控制症状；无效：临床症状、体征无改善，甚至加重[9]。以痊愈+显效+有效统计总有效。

2 结 果

2.1 2组病例脱落情况 治疗组70例，因不接受雾化吸入治疗退出5例，发生变态反应退出4例，完成疗程61例；对照组70例，因不接受雾化吸入治疗退出6例，完成疗程64例。

2.2 2组临床症状消失时间比较 见表1。

表1 2组临床症状消失时间比较

由表1可见，治疗组咳嗽、哮鸣音、憋喘消失时间均较对照组提前(P<0.05)。

2.3 2组治疗前后CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比较 见表2。

表2 2组治疗前后CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比较

由表2可见，2组治疗后CD4+、CD4+/CD8+均较本组治疗前升高(P<0.05)，CD8+较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组治疗后CD4+、CD4+/CD8+均高于对照组(P<0.05)，CD8+低于对照组(P<0.05)。

2.4 2组治疗前后IL-6、TNF-α、TGF-β1比较 见表3。

表3 2组治疗前后IL-6、TNF-α、TGF-β1比较

由表3可见，2组治疗后IL-6、TNF-α均较本组治疗前降低(P<0.05)，TGF-β1较本组治疗前升高(P<0.05)，且治疗组治疗后IL-6、TNF-α均低于对照组(P<0.05)，TGF-β1高于对照组(P<0.05)。

2.5 2组治疗前后肠道菌群含量比较 见表4。

表4 2组治疗前后肠道菌群含量比较

由表4可见，2组治疗后双歧杆菌、乳酸杆菌含量均较本组治疗前升高(P<0.05)，大肠杆菌含量较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组治疗后双歧杆菌、乳酸杆菌含量均高于对照组(P<0.05)，大肠杆菌含量低于对照组(P<0.05)。

2.6 2组疗效比较 见表5。

表5 2组疗效比较 例(%)

由表5可见，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。

2.7 2组不良反应比较 治疗组61例，发生皮疹6例，予对症药物涂抹后好转；发生皮肤疼痛、红肿4例，予冷敷后好转。对照组64例，发生皮疹5例，予对症药物涂抹后好转。

3 讨 论

支气管哮喘是临床常见的慢性非特异性气道炎症，随着空气污染的日益严重，其发病率逐年升高，支气管哮喘急性发作期儿童数量也逐年升高[10]。小儿支气管哮喘属于气道的一种慢性变态反应性炎症，病理基础是气道变应性炎症和气道高反应性，参与细胞和细胞组分中包括各种炎性细胞如嗜酸性粒细胞、中性粒细胞和T淋巴细胞及其分泌的细胞因子等。研究表明，哮喘患儿多伴有免疫功能紊乱，使患儿对外界刺激的应激能力变差，从而使病情加重[11]。

中医学认为，小儿支气管哮喘属哮证范畴。内因责之于肺、脾、肾三脏功能不足，导致痰饮留伏，隐伏于肺窍，成为哮喘之夙根。外因责之于感受外邪，接触异物、异味及嗜食咸酸等。小儿“肺常不足”，易感受外邪，导致肺气不利，触动伏痰，痰随气生，气因痰阻，相互搏结，阻塞气道而出现气喘、咳嗽、喉中哮鸣音。《素问·太阴阳明论》曰“故犯贼风虚邪者,入六府……上为喘呼”，《证治心得》指出“夫肺之合皮毛也。其荣毛也,风寒之邪受自皮毛,故得以入肺而为喘……夫肺属金,畏其火,火热炽盛,金气必伤,故亦病肺而为喘”。说明小儿感受外邪多以风寒之邪居多，火热之邪较少，小儿为纯阳之体，“阳常有余，阴常不足”，感受风寒后，六淫邪气易从阳化热，加之儿童多食肥甘厚味，或饮食倍增，损伤脾胃，酿湿生痰化热，发病以热性居多。治宜辛凉宣肺，化痰平喘。麻杏石甘汤出自《伤寒论》，主治外感风邪，邪热壅肺证。本研究在原方基础上进行加减，方中麻黄辛温宣肺平喘，化痰降逆，石膏辛寒宣肺泻热，两药合用，一温一寒，宣肺平喘而不助热；杏仁降肺气，与麻黄一宣一降，加强止咳平喘作用；苇茎甘寒轻浮，清肺泻热；浙贝母性凉，入肺经，具有清热化痰、润肺止咳之效；黄芩清热燥湿，泻火解毒，可治肺热咳嗽、高热烦渴；青蒿味苦辛寒，清虚热除骨蒸；桑白皮清热泻肺，利水消肿；竹茹清肺化痰，除烦止呕；蚕砂和胃化中；甘草清热解毒，祛痰止咳。诸药合用，共奏辛凉宣肺、化痰平喘功效。

辅助性T淋巴细胞(Th)典型表面标记物为CD4+、CD8+，哮喘发作时会发生血浆Th1/Th2失衡，而Th1/Th2失衡在小儿免疫系统中有重要作用，又与肠道菌群密切相关。支气管哮喘的发生需要Th1、Th2细胞因子的功能活性来实现，将TGF-β1的活性作为Th1细胞功能指标，IL-6、TNF-α活性作为Th2细胞功能指标，可间接反映Th亚群的变化[12]。目前对哮喘发病机制的认识有气道免疫—炎症机制、神经调节机制、基因与环境的互动作用等，随着现代医学研究的不断进步，逐渐认为慢性炎症是哮喘发作的核心问题。有研究表明，哮喘患者血清IL-6、TNF-α等炎症因子水平可随病情严重程度增加而升高，并与患者气道炎症情况存在正相关[13]。而TGF-β1是具有多效性、多功能性的生长与分化因子,该细胞因子可在哮喘气道炎性反应、免疫应答和气道重塑中发挥重要作用，通过调控T淋巴细胞、B淋巴细胞的增殖抑制Th2细胞功能及相关细胞因子的生成[14]。本研究结果表明，治疗组治疗后CD4+、CD4+/CD8+均高于对照组(P<0.05)，CD8+低于对照组(P<0.05)；治疗组治疗后IL-6、TNF-α均低于对照组(P<0.05)，TGF-β1高于对照组(P<0.05)。说明支气管哮喘急性发作期患儿存在免疫失衡，可将免疫失衡作为治疗靶点，在调节Thl/Th2免疫失衡方面，西医常规治疗基础上应用麻杏石甘汤加减治疗比西医常规治疗更具有优势。

维持机体内环境稳定的重要部分是肠道菌群，肠道菌群的失调将导致机体各种疾病的发生，肠道菌群失衡与哮喘发病密切相关[15]。关于肠道微生物群和呼吸道微生物群在哮喘中的作用，可以用肠—肺轴来解释微生物群与肺免疫细胞相互作用的机制[16]。本研究结果表明，2组治疗后双歧杆菌、乳酸杆菌均较本组治疗前升高(P<0.05)，大肠杆菌较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组治疗后双歧杆菌、乳酸杆菌均高于对照组(P<0.05)，大肠杆菌低于对照组(P<0.05)。说明支气管哮喘患儿存在肠道菌群失衡，给予麻杏石甘汤加减干预后好转，通过稳态改善肠道菌群失衡，利用其与生理学变化的联系，使利用肠道菌群治疗支气管哮喘成为可能。

在西医常规治疗基础上应用麻杏石甘汤加减治疗小儿支气管哮喘急性发作期，通过改善患儿肠道菌群、调节免疫功能而改善临床症状，咳嗽、哮鸣音、憋喘消失时间均缩短，副反应较少，值得临床推广应用。