李 婷 王文娟 李兰英 胡 阳 俞爱华 王海瑞

(上海市嘉定区南翔医院皮肤科，上海 201802)

青春期后痤疮是指发病年龄≥25岁的成人痤疮，其在人群中的发病率约为33.7%，其中85%患者为25～40岁女性患者[1-2]。维A酸类药物及四环素类抗生素是治疗痤疮的一线推荐药物[3]，但青春期后女性痤疮患者对口服抗生素及维A酸类药物治疗反应较差，或停药后会迅速复发。此外，该年龄阶段也是女性生育高峰期，而维A酸类药物有致畸副作用，长期使用抗生素也会造成耐药或菌群紊乱。2016-09—2018-05，我们采用清心消痤饮治疗青春期后女性痤疮患者40例，并与常规西药治疗40例对照，观察临床疗效及对血清睾酮(T)、硫酸脱氢表雄酮(DHEAs)水平的影响，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部80例均为上海市嘉定区南翔医院皮肤科门诊青春期后女性痤疮患者，按照随机数字表法分为2组。治疗组40例，年龄25～45岁，平均(33.18±4.62)岁；病程3个月～10年，平均(22.65±37.79)个月；Pillsbury分级Ⅰ级3例，Ⅱ级22例，Ⅲ级15例。对照组40例，年龄25～45岁，平均(32.21±4.54)岁；病程2个月～10年，平均(22.77±37.02)个月；Pillsbury分级Ⅰ级2例，Ⅱ级24例，Ⅲ级14例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。另选健康女性40例作为健康对照组，年龄25～45岁，平均(34.18±5.19)岁，检测血清T、DHEAs水平进行对照。

1.2 病例选择

1.2.1 西医诊断标准 参照《中国临床皮肤病学》[4]中痤疮的诊断标准：皮疹好发于面部、前胸及背部等皮脂腺发达部位，对称分布，皮损为毛囊性丘疹、粉刺、脓疱、结节、囊肿和瘢痕，伴有皮脂溢出，呈慢性过程。

1.2.2 中医辨证标准 参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[5]，辨证为心火旺证：皮疹多发于口周及下颌，伴有口干，心烦，失眠多梦，经前加重，小便黄，大便干，舌尖红，苔黄，脉数。

1.2.3 纳入标准 符合上述西医诊断标准及中医辨证标准；年龄25～45岁女性患者；Pillsbury分级为Ⅰ～Ⅲ级[4]；B超检查排除妇科及肾上腺等器质性病变；所有患者入组均签署知情同意书；本研究获上海市嘉定区南翔医院医学伦理委员会审核批准。

1.2.4 排除标准 妊娠及哺乳期患者；对相关治疗药物的成分过敏者；煤焦油等化学物质引起的职业性痤疮；药物所致痤疮；有严重原发性系统性疾病；精神病患者。

1.3 治疗方法 2组均予阿达帕林凝胶(黑龙江福和华星制药集团股份有限公司，国药准字H20056871)，每晚1次外用。

1.3.1 治疗组 予清心消痤饮治疗。药物组成：黄连3 g，生地黄30 g，牡丹皮10 g，赤芍10 g，丹参15 g，金银花10 g，连翘10 g，蒲公英15 g，薏苡仁30 g，麦冬10 g，淮小麦15 g，合欢皮10 g。月经前痤疮加重者，加女贞子、墨旱莲各15 g。日1剂，水煎取汁400 mL，分早、晚2次温服。

1.3.2 对照组 予盐酸多西环素肠溶胶囊[永信药品工业(昆山)股份有限公司，国药准字H20030627]0.1 g，每日2次口服；螺内酯片(上海上药信谊药厂有限公司，国药准字H31021273)20 mg，每日3次口服。

1.3.3 疗程 2组疗程均为8周，治疗组月经期经量多时可暂停服用2～3 d。

1.4 观察指标

1.4.1 痤疮皮损评分 根据痤疮皮损程度自拟评分标准，1个粉刺或丘疹记0.5分，1个脓疱记1分，1个结节记1.5分，囊肿直径<1 cm记1.5分，囊肿直径≥1 cm记2分。2组治疗前后各评分1次。

1.4.2 中医证候评分 2组治疗前后对口干、心烦、失眠多梦、经前皮损加重、二便不调各中医证候进行评分，按照无、轻、中、重分别记0、1、2、3分，评分越高，症状越重[5]。

1.4.3 血清T、DHEAs水平 2组治疗前后于月经第2～3 d清晨空腹取静脉血。血清T采用电化学发光法，检测仪器为Cabas E601全自动电化学发光免疫分析仪及配套试剂(德国罗氏诊断有限公司)。血清DHEAs采用放射免疫法，检测仪器为GC-1200 γ放射免疫计数器(科大创新股份有限公司)，试剂盒购自德国罗氏诊断有限公司。健康组于入组后第1次月经第2～3 d检测1次。

1.4.4 不良反应 统计2组治疗期间不良反应发生情况。

1.5 疗效标准 参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[5]。基本痊愈：皮损消退，或仅遗留少许色素沉着，症状消失，皮损评分值减少≥90%；显效：皮损大部分消退，症状明显减轻，皮损评分值减少≥60%；有效：皮损部分消退，症状改善，皮损评分值减少≥30%；无效：皮损消退不明显，或临床症状反见恶化，皮损评分值减少<30%。皮损评分值减少率=(治疗前评分-治疗后评分)/治疗前评分×100%。

2 结 果

2.1 2组疗效比较 见表1。

表1 2组疗效比较 例

由表1可见，2组愈显率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 2组治疗前后皮损评分比较 见表2。

表2 2组治疗前后皮损评分比较分，

由表2可见，治疗后2组皮损评分均较本组治疗前降低(P<0.05)，2组组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3 2组治疗前后中医证候评分比较 见表3。

表3 2组治疗前后中医证候评分比较 分，

由表3可见，治疗后2组各项中医证候评分及总分均较本组治疗前均降低(P<0.05)，且治疗后治疗组各项中医证候评分及总分低于对照组(P<0.05)。

2.4 2组治疗前后及健康组血清T、DHEAs水平比较 见表4。

表4 2组治疗前后及健康组血清T、DHEAs水平比较

由表4可见，2组治疗前血清T、DHEAs水平均高于健康组(P<0.05)。治疗后2组血清T、DHEAs水平均较本组治疗前降低(P<0.05)，治疗后治疗组血清DHEAs水平低于对照组(P<0.05)。2组治疗后血清T水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.5 不良反应 治疗期间，治疗组出现月经提前1例，不良反应发生率2.5%；对照组发生头晕、恶心5例，经期延长1例，经间期少量出血1例，不良反应发生率17.5%。治疗组不良反应发生率低于对照组(P<0.05)。所有患者不良反应均可耐受，停药后症状自然消失。

3 讨 论

青春期后女性痤疮皮疹好发于面部的中下1/3，尤其是下颌部位，呈“U”形分布，以轻中度炎性损害为主，如丘疹、脓疱等，常伴有月经紊乱、经前皮损加重、多毛症等症状[6-7]。本病多见于职业女性，快节奏的生活、工作方式及生活负面事件容易导致女性产生紧张、压力、睡眠不足，以及抑郁、焦虑等精神情绪问题[8-9]。精神紧张和压力会刺激大脑皮层边缘系统，释放神经冲动到下丘脑—垂体—肾上腺轴，导致肾上腺源性雄激素分泌增加，或者通过下丘脑和垂体分泌的促肾上腺皮质激素释放激素和促肾上腺皮质激素作用于皮肤上的受体，诱导皮肤内活性雄激素及皮脂腺活性增加，从而导致青春期后女性痤疮发病[10]。现代医学认为，痤疮的发生与雄激素水平异常、皮脂腺分泌增加、毛囊周围细胞角化过度、痤疮丙酸杆菌感染及遗传等因素有关，而雄激素升高可能是引起青春期后女性痤疮迟发或持久不退的主要原因[11]。本研究中，对照组采用盐酸多西环素联合螺内酯治疗，多西环素具有抑菌及抗炎双重作用，能抑制痤疮丙酸杆菌的繁殖生长，还能抑制中性粒细胞的趋化[12]；螺内酯具有抗雄激素作用，通过竞争性抑制双氢睾酮(DHT)与皮肤靶器官的雄激素受体结合，抑制皮脂腺的活性[13]。

青春期后女性痤疮属中医学“粉刺”“面疮”等范畴。本病患者多存在负性情绪[14]。中医学认为，情志失常、喜怒哀乐等情志过极，可导致脏腑功能失调，即所谓五志过极皆可化火，火亢则血热，热邪与血相搏而致皮肤疮疡。痤疮属疮疡的一种，据“诸痛疮疡，皆属于心”、心主火、火性炎上的相关理论，痤疮的病机关键为心火旺盛，火、热之邪则贯穿于本病的始终[15]。火扰神明，心神失养，临床多伴有口干、心烦、失眠多梦等症状。心为君主之官，主宰五脏六腑的生理活动，不仅可以直接影响痤疮的发病，也可以通过五脏六腑间接影响痤疮的病理变化，如心火亢于上，火不归元，相火妄动，心肾不交，临床则见痤疮迁延，月经前加重，失眠多梦等。我们根据中医理论结合临床经验，治疗原则定为清心火、安心神，自拟清心消痤饮。方中黄连为君药，清热燥湿，泻火解毒，《药类法象》中载“黄连，泻心火，除脾胃中湿热”；生地黄甘凉而润，清心热而养血养阴，《本草新编》中记载“其功专于凉血止血，又善疗金疮”，配合黄连泻火解毒而不伤阴；牡丹皮、赤芍清热凉血，活血散瘀，《本经疏证》中言“牡丹皮入心……气寒，故所通者血脉中热结”；丹参活血祛瘀，通经止痛，清心除烦，凉血消痈；金银花、连翘、蒲公英清热解毒，消肿散结；麦冬润肺清心，泻热生津；薏苡仁健脾渗湿，清热排脓；淮小麦养心以宁神志；合欢皮安神解郁,活血消肿。诸药合用，共奏清心安神、解毒消痤之功效。现代药理研究表明，黄连、丹参、连翘、蒲公英等清热解毒类中药对痤疮丙酸杆菌具有明显的抑菌作用及抗炎作用[16-17]；丹参活性成分丹参酮能抑制皮脂腺细胞的增殖、脂质合成[18]。

本研究结果显示，2组治疗后皮损评分明显降低(P<0.05)，但组间皮损评分及愈显率比较差异无统计学意义(P>0.05)。可见2组治疗青春期后女性痤疮均能取得一定疗效，明显改善皮损。治疗组治疗后口干、心烦、失眠、多梦、经前皮损加重、二便不调等证候改善优于对照组(P<0.05)，且不良反应发生率低于对照组(P<0.05)。说明清心消痤饮治疗青春期后女性痤疮可以改善患者的中医证候，且不良反应少，体现中医整体辨证的优势。

目前，越来越多的研究关注雄激素中T和DHEAs与青春期后女性痤疮发病的关系。DHEAs主要是由肾上腺皮质分泌的雄激素，也是女性血液循环中主要雄激素来源，在皮肤中代谢产生T，T在5α-还原酶的作用下，形成DHT，刺激皮脂腺细胞增生肥大，皮脂分泌增多[19-21]。研究显示，青春期后女性痤疮患者血清T、DHEAs平均水平明显高于健康女性，治疗后呈现下降趋势[12,22]。王琳等[23]研究表明，负面生活事件与血清DHEAs水平及痤疮皮损总数呈正相关。本研究结果同样显示，2组治疗前血清T、DHEAs水平均高于健康女性(P<0.05)，但B超检查均未发现多囊卵巢及肾上腺病变，说明仅存在功能亢进，而功能亢进的临床表现中医辨证多为热证。蔡东华等[25]认为，痤疮以“热”为基本病机，T升高可能是热证形成的物质基础，且女性患者心火旺盛型的T值高于其他证型。本研究结果显示，2组治疗后T、DHEAs水平均降低(P<0.05)，且治疗组血清DHEAs水平低于对照组同期(P<0.05)。推测清心消痤饮能缓解患者心烦，改善睡眠，从而减轻对下丘脑—垂体—肾上腺轴的刺激，减少了肾上腺源性雄激素的分泌。

综上，清心消痤饮能有效减轻青春期后女性痤疮患者皮损，临床疗效确切，并能改善心烦、失眠多梦、口干等证候，下调患者血清雄激素T、DHEAs水平，且无明显不良反应，值得临床推广应用。