林少帆，林黛英，吴先衡，杨江爽，郑旭峰，吴耀滨

（汕头市中心医院//中山大学附属汕头医院放射科，广东 汕头 515041）

原发性胃淋巴瘤是相对罕见的胃恶性肿瘤，为胃恶性肿瘤的1%～5%[1]，相对常见的病理类型为黏膜相关淋巴组织(mucosa associated lymphoid tissue，MALT)淋巴瘤和弥漫性大B细胞淋巴瘤(diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL)，其 中MALT淋巴瘤恶性程度低，而DLBCL恶性程度高，两者治疗方式及预后不同。胃淋巴瘤属于非上皮源性肿瘤，病变起源于黏膜下层，早期内镜检查容易漏诊，且活检取材困难，容易出现误诊[2]。以往研究表明CT检查对辅助诊断胃淋巴瘤有重要的应用价值，胃淋巴瘤常表现为节段性或弥漫性胃壁增厚、病变呈均匀轻度/中度强化、腹腔淋巴结异常等，而浆膜面浸润相对少见[1，3-5]，但以往研究主要集中在胃淋巴瘤的总体CT表现及其与胃癌的CT鉴别诊断，少有对不同病理类型的胃淋巴瘤进行对比研究的报道。因此本研究将对比研究MALT淋巴瘤与DLBCL的CT影像资料，为两者的影像学鉴别诊断提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2013年1月至2019年9月期间汕头市中心医院20例胃淋巴瘤的CT检查资料，其中MALT淋巴瘤组9例，DLBCL组11例。MALT淋巴瘤组中男性6例，女性3例，年龄56～77岁，平均年龄(68.44±7.75)岁。DLBCL组中男性3例，女性8例，年龄23～81岁，平均年龄(59.55±16.51)岁。

1.2 研究方法

1.2.1 CT检查 使用GE Light-Speed VCT扫描，扫描前患者禁食8～10 h，检查前口服适量温开水。扫描层厚5 mm、层距5 mm，扫描范围由膈顶至髂棘水平。对比剂为碘普罗胺(300 mg I/mL)，注射速率3.0 mL/s。分别于注射对比剂25、60 s后进行动脉期、静脉期扫描。

1.2.2 图像分析方法及相关标准 所有图像均由2名经验丰富的影像科医师采用盲法独立分析，意见不同时，进一步共同阅片以统一意见。本研究中有关的标准：(1)多部位受累：把胃分为贲门、胃底、胃体、胃窦4个部位，当病变累及部位数≥2时，归类为多部位受累；(2)病变范围参照Megibow等[6]的研究分为3种情况：①胃壁局限性增厚；②范围小于胃周径50%为胃壁节段性增厚；③范围大于胃周径50%为胃壁弥漫性增厚；(3)胃壁厚度测量方法：选择病变段胃壁最厚处测量；(4)黏膜面结节状突起[7]：胃黏膜下层因肿瘤细胞浸润增厚，皱襞肥大，纠集呈结节状突起。

1.3 统计学分析

应用SPSS 22.0软件进行统计分析。计量资料以±s表示，组间比较用t检验；计数资料以例数或百分率表示，组间比较采用Fisher确切概率法。以P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

MALT淋巴瘤组和DLBCL组的CT影像学特征比较见表1。MALT淋巴瘤和DLBCL多累及胃窦和胃体，均主要表现为弥漫性胃壁增厚和节段性胃壁增厚。增强扫描多见均匀轻度/中度强化，黏膜面可见皱襞肥大，呈结节状突起，病变较少侵犯浆膜面，常合并腹腔内淋巴结肿大。

MALT淋巴瘤组胃壁厚度9～25 mm，平均厚度(15.67±5.02)mm；DLBCL组胃壁厚度 13～31 mm，平均厚度(21.18±5.78)mm，两组比较差异有统计学意义(t=-2.249，P=0.037)。以胃壁厚度鉴别MALT淋巴瘤与DLBCL的ROC曲线下面积为0.788(P=0.030)，以胃壁厚度16.5 mm为阈值鉴别MALT淋巴瘤与DLBCL的灵敏度和特异度分别为90.9%、66.7%，约登指数0.576，见图1。MALT淋巴瘤组有1例，DLBCL组有7例可见黏膜面结节状突起(图2)，两组比较差异有统计学意义(P=0.028)。

图1 胃壁厚度鉴别MALT淋巴瘤与DLBCL的ROC曲线

图2 胃淋巴瘤的CT影像

3 讨论

MALT淋巴瘤是一种低度恶性的小B细胞淋巴瘤，而DLBCL是一种高度恶性淋巴瘤，预后差，复发率高[8]。以往研究发现，胃MALT淋巴瘤与幽门螺杆菌感染有关，抗幽门螺杆菌治疗是MALT淋巴瘤早期治疗的重要手段[9-10]。对于侵袭性淋巴瘤，早期放疗有很好的疗效[9]。但胃淋巴瘤早期内镜检查容易漏诊和误诊[2]，因此借助CT检查辅助鉴别MALT淋巴瘤与DLBCL有重要的临床意义。

胃淋巴瘤早期沿胃黏膜下生长、增殖，病变范围较广，常累及胃窦和胃体，且常累及多个部位，多见节段性或弥漫性胃壁增厚[5，11-12]。本研究MALT淋巴瘤和DLBCL均多累及胃窦和胃体，与既往报道基本吻合，且两组表现相似。其中3例(33.3%)MALT淋巴瘤和5例(45.5%)DLBCL表现为多部位受累，两组差异无统计学意义(P=0.670)。本研究MALT淋巴瘤和DLBCL均主要表现为弥漫性胃壁增厚和节段性胃壁增厚。局限性胃壁增厚、节段性胃壁增厚、弥漫性胃壁增厚在两组差异均无统计学意义(P＞0.05)。因此，病变部位、是否累及多部位、病变范围均不能有效区分MALT淋巴瘤和DLBCL。

本研究中MALT淋巴瘤组胃壁厚度与DLBCL组相比差异有统计学意义(t=-2.249，P=0.037)，与Quan等[13]的研究一致，说明胃壁厚度是区分MALT淋巴瘤和DLBCL的有效指标。这也符合MALT淋巴瘤呈惰性生长，增殖较慢，而DLBCL侵袭性生长，肿瘤细胞增殖较快的病理特征。胃壁厚度区分MALT淋巴瘤与DLBCL的ROC曲线下面积为0.788(P=0.030)，以胃壁厚度16.5 mm为阈值鉴别MALT淋巴瘤与DLBCL的灵敏度和特异度分别为90.9%、66.7%，约登指数为0.576，说明胃壁厚度用于区分MALT淋巴瘤和DLBCL的准确度为中等，具有临床实用价值。

以往研究认为胃淋巴瘤常见均匀、轻度/中度强化[13-15]。本研究结果总体上与以往报道有很高的一致性。但两组强化程度及强化方式(是否均匀)差异无统计学意义(P＞0.05)，不能有效区分MALT淋巴瘤与DLBCL。

胃黏膜下层因肿瘤细胞浸润增厚，皱襞肥大，纠集呈结节状突起[7]。本研究1例(11.1%)MALT淋巴瘤和7例(63.6%)DLBCL可见黏膜面结节状突起，两组差异有统计学意义(P=0.028)，因此黏膜面结节状突起可以有效区分MALT淋巴瘤和DLBCL。笔者认为黏膜皱襞肥厚，黏膜面结节状突起，与DLBCL侵袭性高，肿瘤细胞增殖较快有关，而MALT淋巴瘤呈惰性生长，增殖相对不明显，因此较少出现黏膜面明显的结节状突起。

罗小华等[16]研究认为胃淋巴瘤常合并腹腔淋巴结肿大，本组7例(77.8%)MALT淋巴瘤和10例(90.9%)DLBCL合并腹腔内淋巴结异常，但淋巴结异常于两组间差别无统计学意义(P=0.566)，不能有效区分MALT淋巴瘤与DLBCL。

综上所述，胃淋巴瘤常累及胃窦、胃体，多表现为弥漫性和节段性胃壁增厚，增强扫描多见均匀轻度/中度强化，黏膜面可见皱襞肥大，呈结节状突起，病变较少侵犯浆膜面，常合并腹腔内淋巴结肿大。胃壁厚度、黏膜面结节状突起可以有效鉴别MALT淋巴瘤和DLBCL，为内镜检查之外提供更多的辅助诊断依据，具有临床实用价值。由于胃淋巴瘤发病率低，本研究样本量偏少，今后将继续收集病例，组织多中心合作研究，进一步对比研究MLAT淋巴瘤和DLBCL的影像学表现。