卓烨烨，李欣欣，陈君填，蔡 德

（汕头大学医学院第一附属医院 1.药剂科，2.胃肠外科，广东 汕头 515041）

腹股沟疝修补术是最常见的普通外科手术之一，我国每年腹股沟疝手术约510万台[1]。老年人腹壁肌腱膜组织退变、萎缩，另外常伴发多种与腹内压力增加相关的疾病，如慢性阻塞性肺疾病、前列腺增生和肥胖等，导致腹股沟疝的发病率高[2]。腹股沟疝修补术有多种手术方式，补片的引入相对于张力性缝合能显著减少术后疼痛发生率及复发率[3]，因而广泛应用于临床治疗中。而补片修补术中，开放性手术不需要进行全身麻醉，适用于大部分老年患者；腹腔镜手术则具有创伤小、康复快等优势，其使用率也逐年升高。

腹股沟疝修补术被定义为清洁手术，但其术后手术部位感染(surgical site infection，SSI)率高于其他清洁手术，术前预防性使用抗菌药物的必要性目前仍存在争议，尤其是用于降低使用补片带来的感染风险[4]。老年人作为该手术的主要群体且具有高龄这一感染的高危因素，腹股沟疝补片修补术前抗菌药物的预防使用值得重点关注。本文回顾性分析进行腹股沟疝补片修补术的679例老年低危患者的临床资料，探讨老年患者腹股沟疝补片修补术前预防性使用抗菌药物的必要性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年1月至2018年5月在汕头大学医学院第一附属医院进行腹股沟疝补片修补术的所有患者，其中38例患者失访，最终纳入679例患者。男性663例，女性16例；年龄60～94岁，平均(70.40±7.25)岁；开放性腹股沟疝修补术422例，腹腔镜腹股沟疝修补术257例(分为腹膜前补片植入术72例、完全腹膜外补片植入术185例)。按照术前是否预防性给予抗菌药物分为预防使用抗菌药物组(211例)和无抗菌药物预防组(468例)。

纳入标准：患者年龄≥60周岁，手术方式包括开放性腹股沟疝无张力修补术和腹腔镜腹股沟疝修补术。排除标准：(1)伴有糖尿病、恶性肿瘤、肝肾功能衰竭和心衰等疾病；(2)长期接受激素治疗；(3)头孢菌素过敏或皮试阳性；(4)电子病历资料缺失；(5)术后未按时复诊，联系方式缺失无法电话随访。本研究经汕头大学医学院第一附属医院伦理委员会审查批准。所有患者术后签署知情同意书同意观察随访术后手术部位感染情况。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 所有手术均由1名主任医生(主刀)和2名主治医生完成。术前1 d进行备皮，手术时表皮消毒都采用碘伏。开放性腹股沟疝无张力修补术手术操作遵循《成人腹股沟疝诊断和治疗指南》[5]，游离精索，还纳内容物，置入并固定Medtronic聚丙烯补片后，缝合腹外肌腱膜及切口各层。腹腔镜腹股沟疝修补术按照《腹腔镜腹股沟疝手术操作指南》[6]完成。腹膜前补片植入术于脐孔穿刺并建立CO2气腹后，置入3个套管。充分分离腹膜前间隙和疝囊后，置入Medtronic补片(15 cm×10 cm)。完全腹膜外补片植入术采用镜推法扩展腹膜前间隙，在脐孔和耻骨连线上约上1/3和下1/3的部位分别刺入2个套管。进一步分离腹膜前间隙，置入巴德3D-Max补片(16.0 cm×10.8 cm)或Medtronic聚丙烯轻质补片(15 cm×10 cm)并覆盖耻骨肌孔。

1.2.2 围术期抗菌药物的使用 患者围术期抗菌药物的使用情况根据电子病历系统的记录确定。临床实践中，由手术医生判断和决定，部分患者术前30 min给予单次静脉滴注头孢呋辛1.5 g(溶于100 mL 0.5%氯化钠溶液)，其他患者住院和出院随访期间不予抗菌药物，除非患者出现术后与感染相关的并发症。

1.2.3 随访 所有患者出院时规定1个月后门诊复诊，1个月后的随访采用电话联系。每位患者随访时间为1年。出院前教育所有患者懂得识别切口感染情况，如出现手术部位红肿、疼痛和渗液等情况要及时联系手术医生。术后1个月和1年时填写术后切口感染系统性调查表。手术部位感染的诊断按照美国疾病控制和预防中心制定的诊断分类标准分为：(1)表浅切口感染(SSSI)：术后30 d内发生的感染，感染部位仅涉及皮肤和皮下组织；(2)深部感染(DSSI)：感染部位涉及筋膜和肌肉层，可能发生于手术后1年内[4]。

1.3 临床资料收集

由2名独立的医生收集患者的相关资料。从患者的电子病历资料中获取人口统计学数据、吸烟史、伴发疾病、术前抗菌药物使用情况、术前住院时间、疝的类型和特征、是否为复发疝、麻醉风险评分、手术方式、手术时间、术后引流管的放置等。术后SSI情况来自电子病历和随访的纸质表格。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0统计软件处理数据，以P＜0.05为差异具有统计学意义。计量资料以±s表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数或百分率表示，组间比较用χ2检验。危险因素分析采用单因素和多因素Logistic回归分析，单因素分析中P＜0.05的变量进行多因素Logistic回归分析。

2 结果

2.1 2组患者临床资料比较

2组患者人口统计学、伴发疾病、营养状况、疝的类型和特征、麻醉风险评分、术前住院时间和术后引流管的放置等差异无统计学意义(P＞0.05)。但预防使用抗菌药物组长期吸烟患者和采用开放性手术方式患者的比例分别为17.06%、69.67%，无抗菌药物预防组的分别为10.68%、57.69%，2组差异有统计学意义(均P＜0.05)。

2.2 2组患者SSI情况比较

随访1年后，总的SSI发生率为5.74%(39/679)，其中 SSSI 5.60%(38/679)，DSSI 0.14%(1/679)。预防使用抗菌药物组总的SSI发生率低于无抗菌药物预防组(2.37%vs.7.26%，P=0.016)。预防使用抗菌药物组SSSI发生率低于无抗菌药物预防组(2.37%vs.7.05%，P=0.019)，但2组间DSSI发生率差异无统计学意义(P＞0.05)。

SSSI发生时间为术后1～9 d，其中21名患者的渗出液或分泌物细菌培养为阳性结果，金黄色葡萄球菌检出率最高，为13例(61.9%)，其余为表面葡萄球菌5例，大肠埃希菌2例，肺炎克雷伯菌1例。细菌培养阳性患者给予抗菌药物和引流治疗，细菌培养阴性患者予引流治疗。所有SSSI均得以根治，无需再次手术。DSSI患者术后第6天手术部位开始出现脓液渗出，细菌培养结果为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，予抗菌药物静滴和引流治疗，但术后1年仍然反复流脓，予再次手术取出感染的补片后治愈。

2.3 老年低危患者术后SSI危险因素分析

腹腔镜手术老年低危患者术后总SSI发生率3.11%(8/257)，全部为SSSI。预防性使用抗菌药物患者术后总SSI 3.13%(2/64)，无抗菌药物预防患者术后总SSI 3.11%(6/193)。

单因素Logistic回归分析结果显示术前预防性使用抗菌药物不能显著减少腹腔镜手术后SSI的发生率(P＞0.05，表1)。

表1 老年低危患者术后总SSI危险因素的单因素分析

开放性手术老年低危患者术后总SSI发生率为 7.34%(31/422)，其 中 SSSI 7.11%(30/422)，DSSI 0.24%(1/422)。预防性使用抗菌药物患者术后总SSI发生率为2.72%(4/147)，无抗菌药物预防患者术后总SSI发生率9.82%(27/275)。多因素Logistic回归分析结果显示术前预防性使用抗菌药物有助于减少开放性手术后SSI的发生，而既往疝气术后复发和术前住院时间长是术后SSI发生的危险因素(表2)。

表2 开放性手术总SSI危险因素的多因素分析

3 讨论

术后SSI是继下呼吸道、泌尿道感染后的第3大感染性疾病，欧洲SSI居医院获得性感染第2位[7]。SSI的发生将会导致住院时间延长，医疗费用增加，甚至增加患者的死亡率。老年患者机能减退，术后切口愈合本身较迟缓。腹股沟疝修补术中，补片植入导致术后SSI发生率增加的原因可能是补片的植入导致伤口的无效腔较传统手术增大，致病菌可能污染和定植于补片的网孔并在补片表面形成生物膜，阻碍了免疫细胞的迁移和定植[8]。

老年患者腹股沟疝补片修补术后SSI发生率的报道不一。其原因可能与临床试验设计方法、纳入的患者数、临床数据监督方法、SSI的定义、随访时间的长短及手术无菌环境等不同有关[9]。近期国内报道中，梁永辉等[10]对118例老年腹股沟疝患者进行腹腔镜和开放性补片修补手术方式对比，未明确术后随访时间，术后总SSI发生率3.39%。王刚等[11]对96例老年腹股沟疝患者腹膜前补片植入术和开放性无张力修补术临床疗效对比结果显示，术后总SSI发生率5.21%，也未明确术后随访时间。国外尚无老年人群的确切报道。本研究老年低危患者腹股沟疝补片修补术后总SSI发生率5.74%，稍高于国内近期类似研究，可能与本研究纳入的患者数较多、随访时间较长相关。

多项Meta分析认为预防性使用抗菌药物能有效减少成人开放性腹股沟疝无张力修补术后SSI的发生[12-13]。国内外关于老年患者开放性腹股沟疝无张力修补术预防性使用抗菌药物的报道很少，国内王小山等[14]通过对132例老年腹股沟疝无张力修补术患者的长期随访，发现抗菌药物预防未能显著降低术后SSI的发生率。与此相反，本研究中，术前预防性使用抗菌药物有助于减少老年低危患者开放性腹股沟疝无张力修补术后SSI的发生。我国2019版的老年腹股沟疝诊断和治疗专家共识中未区分术中是否植入补片[15]；2018年成人腹股沟疝诊断和治疗指南则认为高龄是SSI的高危因素，抗菌药物预防能降低感染发生率[5]；2018年国际腹股沟疝指南推荐在高SSI发生环境(＞5%)下，开放性腹股沟疝无张力修补术中预防性使用抗菌药物[16]。本研究中开放性腹股沟疝修补术前预防性使用抗菌药物的有效性可能与本院的高SSI发生环境相关(总SSI＞5%)。

本研究发现对于腹腔镜腹股沟疝修补术后的老年低危患者，术前预防性使用抗菌药物未能显著性减少术后SSI的发生，这与刘晓光等[17]的研究结论一致。术后SSI发生率＜2%即认为是清洁手术。同样是补片植入的手术，本研究中腹腔镜术式的SSI发生率更接近于清洁手术的水平。其原因可能是腹腔镜手术中的补片是通过套管针放置的，有效减少了补片与手术切口周围皮肤和组织的接触。此外，与开放手术相比，放置补片的腹膜前间隙不在切口附近[18]。腹腔镜技术对避免损伤伤口愈合和深部感染的积极影响已经是如此之大[19]，对老年低危患者而言，抗菌药物预防没有额外的好处。本研究腹腔镜术后总SSI发生率高于刘晓光等[17]的研究(3.11%vs.2.74%)，其原因可能是本研究术后随访时间较长(1年vs.6个月)。

本研究属于单中心观察性队列研究分析，无法严格按照前瞻性随机对照实验的方式计算样本量，纳入的患者数相对较少。另一方面，本研究的失访率较高(5.30%)，稍低于总的SSI发生率(5.74%)，因此可能对本研究结果的准确性产生一定程度的影响。此外，本研究中的手术由多个外科团队完成，研究结论无法完全排除医生手术技能和经验的影响。更重要的是，由于对细菌耐药性的影响尚不清楚，本研究结论应该与随着抗菌药物的使用而增加的抗菌药物耐药性和潜在的药物不良反应保持平衡。

综上所述，本研究提示老年低危患者行腹股沟疝补片修补术时，术前预防性使用抗菌药物对于采用开放性手术方式的患者来说是有益的，能有效减少术后SSI的发生率，但对采用腹腔镜手术方式的患者来说没有额外的获益。无论哪种手术方式，严格的无菌操作和完善无菌手术环境对于预防术后SSI都是十分重要的，单独依靠抗菌药物预防无法完全避免术后SSI。