罗俊杰，郑达聪，崔运能

(1.佛山市三水区妇幼保健院影像科，广东 佛山 528100；2.佛山市妇幼保健院影像中心，广东 佛山 528000；3.佛山市医学影像精准诊断工程技术研究中心，广东 佛山 528000)

卵巢肿瘤常见于成年女性，虽罕见于未成年女性患者，但也应引起足够的重视[1]。与成年人相比，未成年女性卵巢肿瘤的临床表现、病理类型、生物学行为、检查方式、影像学表现、治疗方式有其特殊性及复杂性；即使同为未成年女性卵巢肿瘤，10岁以下组与10岁以上组患者病灶的组织学分类、临床处理方式也存在较大差异[2]。超声是卵巢肿瘤首选的影像学检查手段，在卵巢肿瘤的术前评估、术后监测中充当重要的角色[3-4]。目前，成人卵巢肿瘤的超声表现报道较多，妇科及影像学医师对其临床及影像学特征也较熟悉，但对未成年女性卵巢肿瘤的了解相对较少，既往研究多关注超声对儿童和青少年卵巢肿瘤诊断的准确性，较少对各组织学类型的肿瘤进行描述。本文回顾性分析38例未成年女性卵巢肿瘤或肿瘤样病变的超声表现，探讨超声对未成年女性卵巢肿瘤的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2015年1月至2019年4月佛山市三水区妇幼保健院及佛山市妇幼保健院超声检查发现并经手术病理证实的38例原发性未成年女性卵巢肿瘤或肿瘤样病变患者的临床资料。患者年龄3个月～17岁，中位年龄10.6岁。均为单侧卵巢起病，其中左侧21例，右侧17例，肿块直径3.5～30.0 cm。所有患者均行开腹或腹腔镜下卵巢病损切除术，具体资料见表1。

表1 38例未成年女性卵巢肿瘤或肿瘤样病变患者一般资料

1.2 超声检查和图像分析

使用美国通用公司Voluson E8、Voluson S8及德国西门子公司ACUSON S1000等超声成像仪，配备3.5～5.0 MHz的凸阵探头。患者适当充盈膀胱、仰卧位、暴露中下腹部，经腹部进行纵向、横向等多平面扫查，检查子宫、附件及盆腔等，重点观察病变形态、大小、内部回声、边界、包膜和血流灌注等情况，判断病变与周围脏器的关系。同时观察盆腔有无积液、肿大淋巴结等。由2名经验丰富的超声医师共同回顾性阅读超声图像及报告，分析超声在诊断卵巢肿瘤的作用。

2 结果

2.1 良性肿瘤或肿瘤样病变

成熟性畸胎瘤，直径3.4～16.5 cm，边界清晰。其中单纯囊性者15例，后方可见回声增强，部分病灶可见液—液(脂—液)平面，部分病灶呈多房性改变，内见囊间分隔。囊实性者10例，回声不均匀，内可见液性暗区，部分形态欠规则。彩色多普勒血流显像(color Doppler flow imaging，CDFI)显示囊性成分内部无血流信号，少数囊壁、包膜上可见少量血流信号(图1A)。滤泡囊肿3例、单纯性囊肿3例，均呈单房囊性包块，内透光性好，壁薄均匀，CDFI显示内部及壁未见明显血液信号。卵巢内膜样囊肿1例，呈单房囊性包块，边界清晰，壁厚薄不均，内见密集光点，后方回声增强，CDFI显示囊壁未见明显血流信号。卵巢黏液性囊腺瘤并蒂扭转1例，表现为多房囊性包块，部分边界欠清，囊壁厚薄不均，囊内见细密光点回声及1～2个附壁多房囊性结构，CDFI显示部分囊壁见少许血流信号。盆腔可见液性暗区，深约1.5 cm。卵泡膜细胞瘤1例，呈低回声囊性包块，边界清晰，内回声欠均，CDFI显示包块周边可见少许血流信号。

2.2 恶性肿瘤

未成熟性畸胎瘤3例，均呈巨大囊实性包块，以实性成分为主，形态不规则，2例边界清，内部回声混杂，可见强、等、低回声成分，未见明显的钙化或出血。CDFI显示少量或无血流信号(图1B)。粒层细胞瘤1例，呈实性低回声包块，形态规则，边缘光滑，内部回声不均匀，CDFI显示内部点条状血流信号。

图1 未成年女性卵巢肿瘤超声图

3 讨论

未成年女性、尤其是儿童的盆腔较小，卵巢活动度大，常位于骨性盆腔上方，位置更偏头侧，故未成年女性卵巢肿瘤以下腹部肿物为常见临床表现。本研究中有超过一半患者因腹部肿物就诊，但Łuczak[5]等调查发现，腹痛为儿童卵巢肿块最常见的首发症状，这可能与本地区较注重健康体检有关。儿童卵巢肿物常导致卵巢蒂扭转，因腹痛到医院就诊的患者多诊断为卵巢肿瘤扭转，故对于腹痛的未成年女性患者，有无卵巢扭转或卵巢肿瘤扭转是需要重点排查的疾病[6]。Sadeghian等[7]研究报道，经手术证实的＞10岁的卵巢肿瘤患儿中有37%合并扭转。但本研究中仅有1例卵巢粘液性囊腺瘤合并扭转，其原因有待进一步研究。

众所周知，上皮性肿瘤及生殖细胞肿瘤构成大部分原发性卵巢肿瘤[8]。Hermans等[9]研究显示，育龄女性即21～39岁年轻女性人群中，卵巢肿瘤以上皮细胞肿瘤为最常见的组织学分型。但本研究卵巢肿瘤未成年女性患者中上皮性肿瘤少见(仅有1例黏液性囊腺瘤)，主要以生殖细胞肿瘤(成熟性畸胎瘤与未成熟性畸胎瘤)为主，占73.7%，卵巢囊肿(单纯性囊肿及滤泡囊肿)次之，占15.8%。Nasioudis等[10]认为，儿童罕见恶性或交界性肿瘤，且恶性肿瘤组织学分型多为黏液性肿瘤；本组证实的4例恶性肿瘤病例中，其中3例为未成熟性畸胎瘤，与Nasioudis等的报道不一致，可能与本研究样本量较小有关。

肿瘤的良恶性及大小是手术时能否保留卵巢的关键[11]，故肿瘤的良恶性及大小评估，是制定治疗方案的主要标准。此外，肿瘤体积较大是卵巢肿瘤恶变的重要危险因素[12]，本研究中3例未成熟性畸胎瘤的直径均较大(＞13 cm)。虽然本研究中部分良性畸胎瘤直径也较大，但不可否认，未成熟性畸胎瘤直径较大是其较突出的特征。由于本研究病例数不多，无法进一步分析肿瘤直径大小在鉴别成熟与未成熟性畸胎瘤的诊断意义。

与成人卵巢肿瘤类似，实性部分与囊性部分的比例是判断病变良恶性的重要参考，儿童恶性卵巢肿瘤均表现为实性或囊实性肿块[5]。Boos等[13]通过分析42 111例患者的腹部、盆腔CT检查结果发现，卵巢单纯性囊肿几乎可以肯定为良性病变。本研究结果与Boos等报道相符，所有单纯囊性病变均为良性囊性畸胎瘤、滤泡囊肿或单纯性囊肿。本研究病灶虽然多呈囊实性，但以囊性成分为主，具有清晰的边界、内部血流信号较少，也符合良性肿瘤特征。3例未成熟性畸胎瘤回声混杂、实质部分可见血流信号、体积巨大，可与良性畸胎瘤鉴别，与容豫等[14]的报道类似。本研究实性肿瘤1例，除呈实性肿块外，其余超声特征均提示为良性病变，但实验室检查提示血雌二醇升高，经病理证实为幼年型粒层细胞瘤。

卵巢肿瘤容易合并卵巢蒂扭转，卵巢蒂扭转也是妇科常见的急腹症。一般超声可判断大部分的卵巢肿瘤蒂扭转[15]，表现为卵巢增大，毗邻的囊性肿块呈混杂回声的复杂囊肿，内可见液—碎屑平面，盆腔内可见积液。尤其是液—碎屑平面在诊断卵巢蒂扭转时具有较高的敏感性及特异性，结合患者急腹症的表现，能协助妇科医师作出正确的诊断和治疗。但本研究中黏液性囊腺瘤并卵巢蒂扭转患者并未见特征性的具有液—碎屑平面的复杂囊肿，仅见异常的盆腔积液。

综上所述，未成年女性卵巢肿瘤以生殖细胞肿瘤为最常见的组织学类型，其次为卵巢囊肿，恶性肿瘤较少，恶性肿瘤以未成熟性畸胎瘤为主。超声显示单纯囊性肿块均为良性肿瘤或肿瘤样病变，恶性肿瘤倾向于体积巨大、回声混杂的以实性为主的囊实性包块或实性规则肿块合并实验室检查结果异常。超声可有效评估未成年女性卵巢肿瘤大小、判断其良恶性，有助于临床治疗方案的制定。