周翠云 付晖 骆成磊 李曙佳 邢祖民

【摘要】 目的：探討B超引导下神经阻滞麻醉对股骨粗隆间骨折患者的麻醉效果及对血清细胞粘附分子-1（intercellular adhesion molecule-1，ICAM-1）水平的影响。方法：选择2017年1月-2019年3月在本院行股骨粗隆间骨折手术的患者90例，根据麻醉方式不同分为观察组和对照组，各45例。对照组给予蛛网膜下腔-硬膜外联合阻滞麻醉，观察组给予B超引导下腰丛复合坐骨神经阻滞麻醉。观察两组麻醉效果、术中血压水平变化、疼痛评分、免疫情况、血清ICAM-1水平以及并发症情况。结果：观察组运动、感觉神经阻滞麻醉起效时间均短于对照组，维持时间均长于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;两组麻醉前、麻醉后2 h血氧饱和度（SpO2）、心率（HR）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;观察组术后2、12、24 h视觉模拟评分法（VAS）评分均显著低于对照组（P<0.05）;两组术后2 h CD4+、CD4+/CD8+水平均较术前下降，且对照组下降显著（P<0.05），术后12、24 h CD4+、CD4+/CD8+逐渐升高，观察组各时间点均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;两组麻醉后2 h、术后4 h ICAM-1水平均升高，且对照组升高更显著，差异均有统计学意义（P<0.05）;观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：B超引导下神经阻滞麻醉对股骨粗隆间骨折患者的镇痛效果较好，起效较快，维持时间长，并且对免疫功能影响较小，对血清炎症因子水平影响较小，并发症较少，在临床上可广泛使用。

【关键词】 B超 神经阻滞麻醉 股骨粗隆间骨折 麻醉效果 细胞粘附分子-1

[Abstract] Objective： To investigate the anesthesia effect of nerve block anesthesia under B-ultrasound guidance on the patients with intertrochanteric fracture of femur and Its effect on the serum Intercellular adhesion molecule-1 （ICAM-1） level. Method： From January 2017 to March 2019， 90 patients with intertrochanteric fracture of femur in our hospital were selected and divided into observation group and control group according to the anesthesia mode of the patients， 45 cases in each group. The control group was given subarachnoid block combined with epidural anesthesia， and the observation group was given lumbar plexus combined with sciatic nerve block under B-ultrasound guidance. The anesthesia effect， intraoperative blood pressure， pain score， immune status， serum ICAM-1 level and complications of two groups were observed.Result： The onset time of motor and sensory nerve block anesthesia in the observation group were shorter than those in the control group， and the maintenance time were longer than those in the control group （P<0.05）. There were no significant differences in SpO2， HR， SBP and DBP between two groups before and 2 h after anesthesia （P>0.05）. The VAS scores of the observation group at 2， 12 and 24 h after operation were significantly lower than those in the control group （P<0.05）. And the levels of CD4+， CD4+/CD8+ in two groups at 2 h after operation decreased significantly， the control group decreased significantly （P<0.05）， and the levels of CD4+， CD4+/CD8+ increased gradually at 12， 24 h after operation， all time points in the observation group were higher than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. At 2 h after anesthesia and 4 h after operation， the levels of ICAM-1 in two groups increased significantly， the control group increased more significantly， the differences were statistically significant （P<0.05）. And the complication rate in the observation group was significantly lower than that in the control group （P<0.05）. Conclusion： Under B-ultrasound guidance， nerve block anesthesia has a better analgesic effect on the patients with intertrochanteric fracture of femur， with a faster onset， a longer maintenance time， a smaller impact on immune function， a smaller impact on the level of serum inflammatory factors， and fewer complications， which can be widely used in clinical.

[Key words] B-ultrasound Nerve block anesthesia Intertrochanteric fracture of femur Anesthesia effectIntercellular adhesion molecule-1First-authors address： Shunde Hospital of Southern Medical University （The First Peoples Hospital of Shunde District in Foshan City）， Foshan 528308， China doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.18.002

股骨粗隆间骨折是老年人常见的骨折类型之一，约占全身骨折的3.57%，具有较高的致残率和致死率[1]。外科手术是治疗股骨粗隆间骨折的主要治疗方法，可促进骨折端的恢复，改善患者的机体功能，但是在老年患者中由于骨折可合并呼吸系统、心脑血管等疾病，对手术和麻醉的耐受性较差，风险较大，对麻醉有较高的要求[2-3]。临床上麻醉方案较多，例如硬膜外阻滞麻醉、蛛网膜下腔-硬膜外联合阻滞麻醉等，但是均具有局限性[4]。近年有学者发现外周神经阻滞麻醉对生理状态的影响较小，并且在B超引导下进行麻醉定位较准确，麻醉效果较好[5]，因此本研究探讨B超引导下神经阻滞麻醉对股骨粗隆间骨折患者的麻醉效果。骨折患者由于创伤刺激、失血，可使机体发生炎症反应，炎症反应控制不良，可严重损害机体，导致全身炎性反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）。细胞间粘附分子-1（intercellular adhesion molecule-1，ICAM-1）是介导在细胞间相互作用的糖蛋白，是炎症细胞的趋化因子，参与炎症反应[6]。因此本研究同时探讨B超引导下神经阻滞麻醉对炎症反应的影响，为临床治疗提供依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年1月-2019年3月在本院行股骨粗隆間骨折手术的患者90例。纳入标准：均临床诊断为股骨粗隆间骨折;均行人工股骨头置换术。排除标准：严重心肝肾等脏器功能障碍;合并其他部位骨折;凝血功能障碍或者自身免疫系统疾病;近期有感染性疾病或者急性损伤;近期曾使用抗菌药物或激素;合并恶性肿瘤。根据麻醉方式不同分为观察组和对照组，各45例。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法 对照组给予蛛网膜下腔-硬膜外联合阻滞麻醉：健侧卧位，在L3～4腰椎间隙进行穿刺，硬膜外针穿刺达硬膜外腔后放入腰麻针，清亮的脑脊液流出后在蛛网膜下腔注入等比重0.5%罗哌卡因（生产厂家：齐鲁制药有限公司，批准文号：国药准字H20052690）3 mL，将腰麻针抽出，置入硬膜外导管（3.5 cm左右），方向朝向头侧。当麻醉的时间≥1.5 h或麻醉平面低于T10，可以间断追加2%利多卡因（生产厂家：济川药业集团有限公司，批注文号：国药准字H20059049）5 mL维持合适的麻醉平面。观察组给予B超引导下腰丛复合坐骨神经阻滞麻醉：首先进行腰丛神经阻滞麻醉，健侧卧位，在L3～4处进行矢状位扫描，获得横突和腰大肌间隙的图像，以双侧的髂前上棘最高点连线背正中点向下1.5 cm左右和阻滞侧水平旁约4 cm处作穿刺点，在小腿处安装电极，使用神经刺激仪进行辅助定位，频率为2 Hz，刺激电流为1 mA，探头与皮肤垂直，针尖贴附在探头处进针，在B超引导下进针到腰肌间隙临近腰丛处，股四头肌出现典型的收缩说明穿刺成功，电流调为0.4 mA时如果股四头肌仍收缩，回抽无血，则注射0.5%罗哌卡因（生产厂家：齐鲁制药有限公司，批准文号：国药准字H20052690）15 mL+1%利多卡因（生产厂家：济川药业集团有限公司，批准文号：国药准字H20059049）15 mL;然后进行坐骨神经阻滞麻醉，探头的频率调为4～8 MHz，在坐骨结节和股骨大转子的连线中点处进行横切扫描，以髂后上棘和股骨大转子的连线中点下3 cm处作为穿刺点，经B超引导下进针到腰肌间隙临近坐骨神经处，如果出现足跖屈、足背伸等说明穿刺成功，电流降到0.4 mA，如果仍有上述反应，回抽无血时，则注射0.5%罗哌卡因15 mL+1%利多卡因15 mL。

1.3 观察指标与评定标准

1.3.1 麻醉效果 比较两组感觉、运动神经阻滞麻醉起效的时间和维持时间。

1.3.2 术中血压水平变化情况 监测麻醉前、麻醉后2 h两组血氧饱和度（SpO2）、心率（HR）、舒张压（DBP）、收缩压（SBP）。

1.3.3 疼痛评分 使用视觉模拟评分法（visual analogue score，VAS）评估两组术后2、12、24、48 h疼痛情况，分值为0～10分，分数越高表示越疼痛。

1.3.4 免疫情况 术前，术后2、12、24 h空腹抽取肘部静脉血3 mL，使用流式细胞仪检测两组T细胞亚群水平。

1.3.5 血清因子水平 术前、麻醉后2 h、术后4 h采集深静脉血2 mL，以3 000 r/min离心15 min，取上层血清，使用双抗体夹心酶联免疫吸附法检测ICAM-1的水平。

1.3.6 并发症 比较两组术中低血压、术后恶心呕吐、术后尿潴留、下肢深静脉血栓等并发症的情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，进行正态性检验和方差齐性分析，满足条件，组间比较使用独立样本t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 观察组，男29例，女16例;年龄59～77岁，平均（67.4±5.8）岁;体重53～76 kg，平均（64.3±4.7）kg;美国麻醉医师协会分级（ASA分级）：Ⅰ级25例，Ⅱ级20例;受伤原因：交通事故28例，意外摔倒11例，高处坠落6例。对照组，男26例，女19例;年龄61～75岁，平均（69.1±5.4）岁;体重56～78 kg，平均（65.1±4.2）kg;ASA分级：Ⅰ级27例，Ⅱ级18例;受伤原因：交通事故30例，意外摔倒10例，高处坠落5例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

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（收稿日期：2020-04-02） （本文编辑：程旭然）