李珊

鼻内镜手术现在已经广泛应用于鼻-鼻窦疾病的治疗当中，但由于解剖的复杂性以及较大的个体差异，额窦开放术的实施仍是这一领域的难点。额隐窝是额窦引流通道上的关键区域，对于钩突上端单独附着于纸样板、颅底或中鼻甲时额隐窝的引流及毗邻已有较多文献报道，但对于钩突上端分叉时的情况研究报道较少，本研究将重点对这一情况进行讨论。

材料与方法

随机搜集本院颅面部CT扫描患者数据，以听眶线及其垂线为基线，重建出鼻窦横轴面、冠状面和矢状面图像。采用Siemens 64层螺旋CT机，管电压130 kV，管电流采用毫安自动调制技术(90～250 mAs)，扫描层厚5 mm，视野210 mm×210 mm；重建图像层厚1 mm、间隔0.7 mm；窗宽3000 HU，窗位500 HU。重建图像范围：上至额窦顶、下包括完整钩突、前至鼻骨前缘、后至蝶窦后缘。

纳入标准：钩突上端附着类型为纸板-中鼻甲型、纸板-颅底型、纸板-颅底-中鼻甲型。排除标准：既往存在外伤、手术史或局部存在病变致使结构显示不清，以及钩突上端虽然分叉但附着于颅底和中鼻甲。最终纳入钩突上端分叉病例134例，其中男59例，女75例；年龄20～73岁，平均46.9±13.6岁。

为了便于分析额隐窝引流途径及周边毗邻结构，本研究将钩突上端分叉附着于纸样板的骨板定义为外侧板、附着于颅底和中鼻甲的骨板定义为内侧板、将内外侧板之间的区域定义为板间区(图1)。

统计学方法：采用SPSS 22软件进行统计学分析，三种钩突分叉类型的额隐窝引流途径频数分布情况采用Fisher确切概率法，钩突内侧板附着位置与筛板外侧板参与构成额隐窝内界比例采用Pearson卡方检验，检验水准α=0.05，以P<0.05为差异具有统计学意义。

结 果

1.一般情况

134例中，双侧钩突均呈分叉型71例，单侧分叉型63例，其中仅位于左侧26例，仅位于右侧37例。

2.钩突分叉类型及额隐窝引流途径

本组样本中钩突上端三种分叉类型比例：纸板-中鼻甲型106侧(51.7%)；纸板-颅底型82侧(40%)；纸板-颅底-中鼻甲型17侧(8.3%)，见图2～4。

本组样本中额隐窝引流途径共有四种：通过筛漏斗、下半月裂引流至中鼻道52侧(25.4%)；通过钩突与中鼻甲之间直接引流至中鼻道54侧(26.3%)；通过板间区引流至中鼻道96侧(46.8%)；通过上半月裂引流至中鼻道3侧(1.5%)，见图5～10。

本组样本中三种钩突分叉类型的额隐窝引流途径频数分布见表1，三种钩突分叉类型的额隐窝引流途径频数分布差异没有统计学意义(P=0.240)。

表1 三种钩突分叉类型额隐窝引流途径的频数分布

3.额隐窝周边毗邻结构

本组样本中额隐窝周边参与构成结构情况：外界，纸样板191侧(93.2%)、终末隐窝34侧(16.6%)(图11)；内界，钩突内侧板169侧(82.4%)、中鼻甲76侧(37.1%)、筛板外侧板63侧(30.7%)(图12)；前界，上颌骨额突192侧(93.7%)、鼻丘气房25侧(12.2%)(图13)、中鼻道气房18侧(8.8%)(图14)、Kuhn气房7侧(3.4%)(图15)；后界，筛泡上气房187侧(91.2%)、筛泡22侧(10.7%)(图16)、中鼻甲基板5侧(2.4%)；上界，额窦口199侧(97.1%)、颅底6侧(2.9%)(图17)；下界，鼻丘气房156侧(76.1%)、终末隐窝75侧(36.6%)、筛泡28侧(13.7%)(图18)。

图1 钩突上端分叉附着于颅底的内侧板(a)和纸样板的外侧板(b)，额隐窝从两者之间的板间区(c)引流至中鼻道。 图2 左侧钩突上端附着于中鼻甲和纸样板。 图3 左侧钩突上端附着于颅底和纸样板。 图4 右侧钩突上端同时附着于中鼻甲、颅底和纸样板。 图5 传统意义上额隐窝的筛漏斗引流，从钩突(a)和纸样板之间引流至中鼻道，*为筛泡。 图6 额隐窝从筛漏斗(箭)引流在矢状位上的典型表现。 图7 右侧钩突上端分叉附着于纸样板和中鼻甲。 图8 在图7稍后方层面，额隐窝从钩突和中鼻甲之间直接引流至中鼻道。 图9 额隐窝从钩突外侧板(a)和内侧板(b)之间的板间区引流至中鼻道。 图10 额隐窝从筛泡(a)和中鼻甲基板(b)之间的上半月裂(c)引流至中鼻道。 图11 左侧终末隐窝(箭)构成额隐窝外界。 图12 左侧筛板外侧板(箭)构成额隐窝内界。 图13 鼻丘气房(箭)构成额隐窝前界。 图14 中鼻道气房(★)构成额隐窝(*)前界。 图15 Kuhn气房(箭)构成额隐窝前界，*为鼻丘气房。 图16 筛泡(*)构成额隐窝后界。 图17 额隐窝(*)被推向后方，其上界为颅底。 图18 筛泡构成额隐窝(*)下界。

本组样本中，当钩突内侧板附着于中鼻甲时，筛板外侧板参与构成额隐窝內界的比例为43.4%(46/106侧)，当内侧板附着于颅底时，这一比例为20.7%(17/82侧)，经统计学分析两者差异有统计学意义(χ2=10.659，P=0.001)。

讨 论

1.额窦引流通道

额窦引流通道在CT矢状位上观察常呈一个近似“沙漏”样结构，由额漏斗、额窦口、额隐窝三部分构成[1]：①额漏斗为额窦向额窦口移行过程中逐渐缩窄的那一部分，构成额窦沙漏样引流通道的上半部，和额窦其余部分自然过渡，并不存在截然的分界；②额窦口也被学者称为额窦内口或额窦自然口[2-4]，其构成“沙漏”样结构的腰部；③额隐窝在文献中也曾被描述为鼻额管或额鼻峡[5-6]，额隐窝是额窦引流通道中重要的一个环节，其周边毗邻结构存在较大的个体差异，有研究表明由额窦口狭窄引起额窦引流障碍的情况是比较少见的，多数情况下额窦引流不畅是因为额隐窝受到周围结构挤压而导致分泌物无法顺利排出[7]。

2.钩突上端附着与额隐窝引流

钩突是鼻内镜手术中的重要解剖标志，其上端附着情况对额隐窝的引流有重要影响，既往已有大量文献对其进行描述并提出了各自的分型方法[8-11]，并且有研究指出当钩突附着于纸样板[8]和额窦引流至中鼻道[10]时额窦炎的发生率更高。但笔者认为过多的分型方法可能会使临床工作者在探讨相关领域问题时产生沟通障碍，而钩突上端附着分型的实质就是附着点在纸样板、颅底和中鼻甲三者之间不同的组合，从这一角度可能比强调各种分型要更容易理解与交流。

对于钩突上端只有单一附着点时额隐窝的引流途径已有文献报道，若附着于纸样板则引流于钩突内侧的中鼻道，附着于颅底或中鼻甲则引流于外侧的筛漏斗[12-13]。但是当钩突上端分叉时(不包括分叉附着于颅底和中鼻甲这种偏于内侧的情况)，额隐窝的引流则存在多变性。有文献报道钩突上端分叉时额隐窝大多引流至筛漏斗[13-14]，但在本研究中，当钩突上端附着为上述三种类型时，额隐窝通过筛漏斗-下半月裂-中鼻道这一途径引流的比例只有25.4%，而另外26.3%的额隐窝向内直接引流至中鼻道，46.8%则通过板间区引流至中鼻道。存在这种差异的原因笔者分析有如下两点：①本研究未将钩突上端分叉附着于颅底和中鼻甲这种偏于内侧的情况纳入统计，而在此种情况下，额隐窝均引流至筛漏斗；②在研究中笔者发现额隐窝存在板间区引流这一情况，此时额隐窝的引流既不是通过筛漏斗-下半月裂-中鼻道途径，也不是由钩突和中鼻甲之间直接至中鼻道，而是通过钩突分叉的内外侧板之间的板间区间接引流至中鼻道，此种引流路径容易与传统意义上的筛漏斗-下半月裂-中鼻道路径混淆，但二者存在不同的解剖基础[15]，此种情况下额隐窝引流通道的外侧为钩突分叉的外侧板、内侧为分叉的内侧板，而当额隐窝通过筛漏斗引流时，其外侧为纸样板、内侧为钩突。另外本组样本中有1.5%额隐窝从上半月裂引流，这一引流途径较为少见，国内也仅有少量文献提及，其原因为筛泡基板上部未附于颅底导致额隐窝与后方的筛泡上气房贯通，然后从中鼻甲基板和筛泡后壁之间的上半月裂引流至中鼻道。

3.额隐窝的周边毗邻

额隐窝没有固定的大小和形态，存在较大的个体差异，对其影响最大的就是钩突上端附着情况和前筛气房的大小及变异，当钩突上端存在分叉时会增加理清这一关系的困难程度。

外界：额隐窝外界最主要的结构是纸样板，当钩突在纸样板存在附着点时，其下方常会形成终末隐窝，随着附着点位置及附着方式的不同，终末隐窝也会不同程度的参与到额隐窝外界的构成，主要有如下三种情况：①当钩突外侧板上端走行较平直时，纸样板即独立构成额隐窝的外界；②当钩突外侧板在较高位置附着甚至突入额窦内，则会将纸样板完全遮挡，此时额隐窝的外界由终末隐窝构成；③当钩突外侧板未完全遮挡纸样板且斜行向内下移行时，纸样板和终末隐窝就共同构成额隐窝的外界。

内界：额隐窝的内界依据钩突内侧附着点的不同而不同。当钩突附着于颅底时，额隐窝内界主要为钩突内侧板；当钩突附着于中鼻甲，额隐窝内界则主要由钩突内侧板和中鼻甲共同构成。同时需要注意的是，有时筛板的外侧板也参与构成额隐窝的內界，其主要取决于两个因素：①额隐窝后方气房(主要为筛泡或筛泡上气房)向前气化的程度,若其向前气化良好则会将筛板外侧板隔离，否则筛板外侧板就会不同程度的参与额隐窝內界的构成；②钩突内侧板附着的位置，经统计学分析发现，当钩突内侧板附着于中鼻甲时，筛板外侧板参与构成额隐窝内界的比例更高，此种情况下行额窦开放术要尤其警惕不要损伤筛板外侧板。

前界：额隐窝的前界主要由上颌骨额突和鼻丘气房构成，少数情况下中鼻道气房、Kuhn气房也会参与其中。当各类前筛气房不存在或不大时，上颌骨额突为额隐窝前方主要结构；当前筛气房过大时，这些气房就会向上挤入额隐窝前方，与上颌骨额突共同或独立构成其前界。鼻丘气房：鼻丘由第一筛鼻甲骨前上部分化而来，其位置在上颌骨额突下部后方，鼻丘气房是由鼻丘气化形成[16]。大量研究表明，鼻丘气房是一种十分常见的结构，当其较小时位于额隐窝的前下方，若该气房较大，则会向上伸入额隐窝前方构成其前界。Kuhn气房：也被称为额筛前气房或鼻丘上气房[17-18]，是较为多见的一种变异前筛气房，有学者依据数量、位置将其分为四型。因其位于鼻丘气房的上方，所以主要是将额隐窝向后推移。有时在钩突和中鼻甲之间会形成中鼻道气房，当其向外侧延伸至额隐窝与上颌骨额突之间则参与构成额隐窝的前界。

后界：额隐窝的后界多数由筛泡和筛泡上气房构成，少数情况下中鼻甲基板也参与构成。当筛泡基板向上附于颅底，筛泡上气房和(或)筛泡就构成额隐窝后界。若筛泡基板未向上附于颅底，额隐窝就和后方的筛泡上气房贯通，此时中鼻甲基板则形成额隐窝的后界。

上界：额隐窝的上界一般情况就是额窦口，但如果额隐窝前方存在较大的气房将其向后推移，那么颅底就可能构成额隐窝的上界，而额窦口此时位于额隐窝的前上方，这种情况下需要注意不要将颅底骨壁当做堵塞额窦口的气房顶壁而清除，以免损伤颅内结构。

下界：额隐窝下界最主要的结构为鼻丘气房和终末隐窝：当额隐窝通过筛漏斗引流时，其下界多为鼻丘气房。当额隐窝直接或通过板间区引流至中鼻道时，终末隐窝则为其下界常见结构。筛泡主要在如下两种情况会参与到额隐窝下界的构成：①筛泡过度向前气化；②额隐窝通过上半月裂引流。

综上所述，当钩突上端分叉时，额隐窝除筛漏斗、直接中鼻道及上半月裂三种引流途径外，还存在板间区这种引流途径；并且由于额隐窝周围结构复杂多变，又与眼眶、嗅窝和筛前动脉毗邻，在行鼻内镜手术时存在一定风险，因此术前准确辨认这一区域的解剖结构对确定安全的手术方案有较大帮助。但同时需要指出的是，本研究在分析三种不同钩突分叉类型额隐窝引流途径的频数分布情况时没有得出有统计学意义的结论，这可能是由于本研究样本量较小的原因，需要在今后的工作中扩大样本量进一步探讨。