胡燕标，吴飞飞，张景峰，苏明进，陈富星，李铁丰，白延军，王金瑜

全数字化乳腺X线摄影(full-field digital mammography，FFDM)是基层医院乳腺癌筛查的首选手段，其广泛运用一定程度上提高了早期乳腺癌的检出率[1-2]。FFDM长期作为影像学诊断乳腺疾病公认的诊断金标准，操作简单，价格便宜，对乳腺内的钙化十分敏感[3]。钙化是乳腺癌最常见的影像学表现之一[4]，结合美国放射学院(American College of Radiology，ACR)第5版乳腺影像报告和数据系统(breast imaging report and data system，BI-RADS)[5]，剔除典型良性钙化灶和高度疑似恶性钙化灶的病例，实际临床工作中FFDM筛查性检查发现的大量低危团簇状钙化灶的报告和处理往往比较棘手，目前尚无针对该类病灶的统一处理标准及规范。本研究回顾性分析本院FFDM筛查性检查发现的低危团簇状钙化患者的病例资料，探讨FFDM筛查性检查中低危团簇状钙化的合理BI-RADS归类，并提出相应的临床处理策略，现报道如下。

材料与方法

1.一般资料

选择2014年6月-2017年12月在本院行FFDM筛查性检查的患者，纳入标准：①首次FFDM筛查性检查，FFDM影像上无肿块影及结构扭曲，未经超声及MRI检查。②临床未触及乳房肿块，无乳头溢液，无腋下淋巴结肿大。③本研究中低危团簇状分布钙化灶指剔除了典型良性钙化灶(皮肤钙化、血管钙化、粗大钙化或“爆米花”样钙化、大杆状钙化、圆形钙化、边缘型钙化、营养不良性钙化、钙乳钙化、缝线钙化)和高度疑似恶性钙化灶(无定形钙化、细小多形性钙化、细线性或细小分支状钙化)的所有呈团簇状分布的钙化灶。④针对性第二眼超声资料齐全。FFDM检查后1周内、充分复习FFDM影像后进行的针对性超声检查即为第二眼超声检查。⑤病理组织学结果资料齐全。FFDM检查后1个月内通过穿刺活检或手术切除明确病理。共纳入符合标准的病例99例，均为女性，年龄27～62岁，平均(46.8±11.2)岁。发生于左乳46例，右乳40例，双乳13例。穿刺活检83例，手术切除活检16例。乳房良性病变94例，乳腺癌5例。

2.检查方法

乳腺X线摄影：采用Hologic Selenia全数字化乳腺X线摄影机，拍摄双侧乳腺头尾位(CC位)及内外斜位(MLO位)片。由两名专门从事乳腺影像研究的放射科医师独立阅片，观察内容包括：钙化灶的形态、数目及分布等，有无结构扭曲、皮肤增厚、乳头回缩、腋窝淋巴结肿大、孤立导管扩张等。应用ACR BI-RADS进行分类评估，两位医师意见不一致时共同讨论确定最终诊断。

第二眼超声检查：采用GE Logic E9、Voluson 730和Supersonic彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为7.5～13.0 MHz。患者取仰卧位，充分暴露双侧乳腺，在充分复习FFDM影像后针对团簇状分布钙化区域进行第二眼超声检查，只针对FFDM可疑病灶所处象限重点观察病变形态学、CDFI血流、RI值及弹性成像等方面信息。

3.诊断标准

以ACR第5版BI-RADS为标准[4]，FFDM及第二眼超声表现具体分为0～6类。BI-RADS 3类及以下记为阴性(-)，BI-RADS 4类及以上记为阳性(+)，FFDM联合第二眼超声检查满足其中一种检查诊断BI-RADS 4类及以上记为阳性(+)，两种检查均为BI-RADS 3类及以下记为阴性(-)，以组织病理学诊断结果为金标准。

4.评价指标

以病理学检查结果为标准，比较单纯FFDM和FFDM联合第二眼超声在诊断乳腺良恶性病灶上的差异，包括诊断早期乳腺癌的敏感度、特异度、符合率、阳性预测值、阴性预测值、假阳性率及假阴性率等。

5.统计学分析

采用SPSS 23.0软件包对数据进行统计学分析，组间率的比较采用Fisher’s精确概率法进行检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

99例FFDM共发现团簇状钙化114处，其中单侧单纯点状钙化灶42处，单侧单纯粗糙不均质钙化灶20处，单侧点状钙化灶伴局限致密影15处，单侧粗糙不均质钙化灶伴局限致密影9处，双侧多发钙化灶7处，单侧多发单纯点状钙化灶21处。发生于左乳46例，右乳40例，双乳13例。病理结果显示乳腺良性病变94例，乳腺癌5例，恶性肿瘤占5.05%。单纯FFDM和FFDM联合第二眼超声对114处钙化良恶性诊断结果对照详见表1～2，单纯FFDM和FFDM联合第二眼超声诊断效果分析见表3～4。5例恶性病变中，超声漏诊的2例表现为单侧单纯点状钙化(图1，2)，单纯FFDM漏诊1例(图3)。

图1 女，49岁，体检FFDM发现右乳外上象限钙化灶。a)右乳CC位，右乳外象限中带8枚细小点状钙化灶呈团簇状分布(箭头)；b)右乳MLO位，团簇状分布钙化灶位于右乳上象限中带；c)图1a病灶放大截图；d)图1b病灶放大截图，归类BI-RADS 4A～4C。第二眼超声检查发现右乳10点钟向低回声区，导管内乳头状瘤可能。右乳穿刺病理：纤维组织内见异型细胞巢，免疫组化：CKpan(+)，P120(膜+)，E-Cadherin(+)，Ki67(<5%+)，PR(+++90%)，ER(+++90%)，C-erbb-2(-)，CK5/6(-)，P63(-)，SMA(-)，S-100(-)，actin(-)，calponin(-)，结合免疫组化首先考虑乳腺浸润性癌。 图2 女，43岁，FFDM发现左乳内下象限团簇状分布钙化灶。a)左乳CC位，团簇状分布点状钙化灶位于内象限中带近浅筋膜浅层(箭)；b)图a病灶放大截图；c)左乳CC位团簇状分布钙化灶点压迫摄影，影像表现倾向恶性病变，第二眼超声无明显异常发现。术后病理证实为乳腺浸润性导管癌(WHO Ⅱ级)，(前哨淋巴结)0/5枚未见癌转移。免疫组化：ER 90%(+)，PR10%(+)，C-erbB-2(1+)，E-Cadherin(+)，P120(膜+)，CK5/6(-)，Ki-67(20%+)，P53(40%+)。 图3 女，49岁，因乳腺胀痛1个月就诊，FFDM发现右乳低危团簇状分布钙化灶。a)右乳CC位，显示右乳外象限中带5枚点状钙化灶呈团簇状分布(箭)，倾向良性钙化灶；b)图3a病灶区放大截图；c)第二眼超声图像，发现右乳11点钟方向一斑片状低回声区(上图)，大小约15mm×10mm×8mm，形态欠规则，边界欠清，内见斑点状强回声，CDFI可见少许点状血供，剪切波弹性成像病灶较周围组织硬度增加(下图)。行右乳单纯切除+右乳前哨淋巴结切除，术后病理：浸润性导管癌(WHO Ⅱ级)。

表1 FFDM对114处钙化良恶性诊断结果与病理诊断对照(P=0.027)

表2 FFDM联合第二眼超声对114处钙化良恶性诊断结果与病理诊断对照(P=0.003)

表3 比较单纯FFDM和FFDM联合第二眼超声诊断效果分析(P=0.027)

表4 比较单纯FFDM和FFDM联合第二眼超声检查对低危团簇状钙化诊断效果分析(P=0.027)

讨 论

乳腺钙化形态学分类有助于判定其具体病变性质，研究表明，50%～60%的临床隐性乳腺癌是仅凭借影像上钙化作出诊断的[6]。在临床工作中FFDM筛查性检查中会遇到大量表现为团簇状钙化的病例，剔除典型良性钙化灶和高度疑似恶性钙化灶的病例，剩下的钙化类型，ACR BI-RADS®不提倡在筛查性检查中归为3类，亦即要求作出0或4类选择，这给影像科医生、临床医生和患者均带来一定程度困扰。提示0类要求患者短期内随访，增加了患者心理负担。提示4类则需要临床积极处理(钼靶或超声引导下的定位活检甚至切除活检)[7]，但此类病例往往经病理证实为良性病变，给病患增加了创伤的同时，也增加了乳腺外科医生的工作量。所以，FFDM筛查性检查中低危团簇状钙化的报告和处理往往比较棘手。

根据钙化灶的大小和形态差异，团簇状钙化可分为粗糙不均质钙化、粗大或爆米花样钙化和营养不良性钙化等[8]。研究表明，呈单发团簇状分布的粗糙不均质钙化灶的潜在恶性可能性约7%～15%[9-10]；呈多发团簇状分布的粗糙不均质钙化灶多由纤维腺瘤或纤维化形成，适当的随访可能会形成典型的良性钙化。筛查性检查中的这类钙化灶如何归类是值得商榷的，故本项研究将团簇状分布粗糙不均质钙化也纳入研究组。

FFDM是目前最常用的乳腺癌诊断及筛查的影像学检查方法。FFDM能在一定程度上提高早期乳腺癌的检出率，然而其对于致密型腺体的诊断敏感度及特异度均有所降低[11]。有研究表明，针对性的“第二眼”影像学检查可以提高乳腺肿瘤的检出率[12-13]。季宇等[12]研究认为MRI导向下“第二眼”超声检查有助于发现乳腺可疑病灶。程颖颖等[13]探讨了自动乳腺全容积成像对仅磁共振显示的乳腺病变的第二眼诊断的应用价值，认为自动乳腺全容积扫查可用于第二眼诊断，与常规超声的病变检出率无显著差异，对恶性病变检出率一致，可有效替代超声作为第二眼诊断手段。国外学者研究发现[14]，因受到腺体厚度及脂肪的影响，FFDM和超声检查均为阴性时虽不能完全除外恶性病变，但恶性可能性极小约2.6%～2.7%。鉴于此，本研究将第二眼超声作为FFDM发现低危团簇状钙化灶的辅助检查手段。本组研究选取的均表现为团簇状分布钙化灶的病例，其中FFDM检出乳腺癌4例，第二眼超声检出乳腺癌3例，尽管FFDM对钙化灶显示具有绝对优势，但超声检出的其中1例乳腺癌却是FFDM漏诊的。与单纯FFDM相比，FFDM联合第二眼超声对于诊断低危团簇状钙化灶优势更加明显，差异有统计学意义，提高了乳腺癌的检出率的同时也减少了临床不必要有创操作。

基于本研究以上结果，笔者在此总结出FFDM筛查性检查中团簇状分布钙化灶的处理流程(图4)。明确清晰的诊断归类和处理建议便于临床医生和影像医生之间的沟通理解，笔者建议针对此类低危团簇状钙化病例增设BI-RADS 4F(follow-up)分类，以区别于0类、3类，也不同于建议穿刺活检的常规4类(4A、4B、4C)。增设的4F类旨在建议行针对性第二眼超声检查，如超声检查疑似恶性征象，即归为BI-RADS US 4类，建议在无临床禁忌的情况下予以穿刺活检；如超声检查无恶性征象发现则归为BI-RADS US 2类，但因FFDM发现团簇状钙化故仍需建议12个月后行常规FFDM复查。本研究提出的4F归类方法及处理策略既缓解了ACR BI-RADS®不主张在筛查性检查应用BI-RADS 3类的尴尬，也一定程度上避免了盲目的穿刺或切除活检，也缓解了患者短期随访期间的恐惧心理，这是本研究的意义所在。

图4 筛查性检查发现团簇状分布钙化灶处理流程图。

本项研究结果表明，FFDM筛查性检查联合针对性第二眼超声检查，对低危团簇状钙化灶良恶性的鉴别诊断有较好价值，可显著提高低危团簇状钙化灶的乳腺癌检出率，避免不必要的有创活检。基于本研究结果提出的的“团簇状分布钙化灶处理流程图”及增设“BI-RADS 4F”类别的建议对临床工作有参考借鉴意义。期待助力下一版BI-RADS的更新换代。当然，本研究样本量偏小，尚需联合多中心进行大数据分析，且笔者提出的新分类标准和处理策略仍需得到更多的临床验证数据的支持，这也将是本研究的后续努力方向。